|
|
Institutionen för psykologi
Sju lektioner i att släppa taget
- studie av en tredje generationens KBT för insomni
Johan Carstens Söderstrand
Tomas Hylmö
Psykologexamensuppsats VT2006
Handledare: Robert Holmberg
Examinator: Olof Rydén
Psykologexamensuppsats, Institutionen för Psykologi, Lunds Universitet. Vol. VIII (2006):32
Abstract
This study aimed at assessing the efficacy of a revised version of the mindfulness and acceptance-based manualized 7 weeks group-treatment for persistent (>6 months) insomnia (MAGIr) (Åkerlund & Bolanowski, 2004). Forty patients started treatment, 26 of whom completed. Changes from pretest to posttest on ISI (Insomnia Severity Index), TCQI-R (Thought Control Questionnaire Insomnia Revised) and PSAS (Pre-sleep Arousal Scale), are significant and in the expected direction (Cohen´s d=0.39-1.25). These changes covary as predicted. Results on Beck´s depression inventory show a strong positive tendency. The results are of smaller magnitude though similar in pattern compared to those obtained in an earlier study (ibid.). Threats to the validity include lack of control-group and 35 percent attrition. Further research is suggested, aimed to examine the importance of dosis, and therapists´ level of experience and expertise in mindfulness and acceptance based interventions.
Key words: Insomnia, insomnia treatment, group therapy, acceptance, mindfulness, ACT
Sammanfattning
Syftet med föreliggande studie var att utpröva användbarheten för en
reviderad version av MAGI (Bolanowski & Åkerlund, 2004), en 7 veckors gruppbehandling
för insomni. Fyrtio patienter med kronisk insomni (>6 månader) påbörjade
behandling, 26 fullföljde. Förändringar från förtest till eftertest på ISI
(Insomnia Severity Index), TCQI-R (Thought Control Questionnaire Insomnia –
Revised) och PSAS (Pre-Sleep Arousal Scale) är signifikanta och i förväntad
riktning (Cohen´s d=0.39-1.25). Dessa
förändringar samvarierar som predicerats. Resultaten på Beck´s depression
inventory visar en stark positiv tendens, med måttlig effektstorlek. Resultaten
följer samma mönster som i en tidigare studie (ibid.), men är av lägre magnitud.
Validitetshot innefattar brist på kontrollgrupp och hög (35 procent)
avhoppsfrekvens. Vidare forskning föreslås, inriktad på vikten av dos samt
behandlarnas erfarenhet av och skicklighet avseende mindfulnessträning och
acceptansinterventioner.
Tack!
Vi vill börja med att tacka deltagarna i behandlingsgrupperna. Det är ni som varit grunden till vårt arbete!
Vidare vill vi tacka Dr Marianne Ors på sömnutredningslaboratoriet på USiL som visade intresse för uppsatsen och satte oss i kontakt med sin kollega Dr Sören Berg, som bistod med medicinsk sakkunskap och var till hjälp vid planeringen av studien. Berg bidrog också till att vi blev generöst sponsrade av Sanofi-Aventis AB till vår annonsering efter deltagare. Ett stort tack går till företaget och särskilt Agneta Johansson.
Vi riktar också ett varmt tack till dem som varit våra handledare under uppsatsarbetet:
Leg. psykolog Robin Åkerlund, upphovsman till MAGI-r, har varit till hjälp först under planeringsfasen, och framförallt som handledare på modellen under själva behandlingen.
Professor, leg. psykoterapeut och psykoterapihandledare Lars-Gunnar Lundh har varit till stor hjälp med sin sakkunskap om insomni, givit värdefull statistisk rådgivning, samt uppburit det formella ansvaret för behandlingen.
Sist men absolut inte minst vill vi tacka fil dr Robert Holmberg, som varit vår huvudsakliga handledare för examensarbetet. Med sin tillgänglighet och sitt intresse har han varit ovärderlig i sitt bidrag till att skapa entusiasm, disciplin, struktur eller arbetsglädje för oss, allt efter våra varierande behov i de olika faser arbetet genomgått.
FÖRORD
Många faktorer fick oss att genomföra denna
studie. Vi hade båda ett intresse dels av att göra en klinisk studie, dels för
de nya strömningar som finns inom KBT, såsom ACT och mindfulnessträning. Via
vår bekantskap med Robin Åkerlund, visste vi att han tillsammans med Ida
Bolanowski fått mycket lovande resultat i en pilotstudie av MAGI, Mindfulness-
och Acceptansbaserad Gruppbehandling för Insomni. Vi beslöt oss för att göra en
replikation av studien med ett större sample. En kontakt med Åkerlund
resulterade i vi använde oss av en reviderad version av behandlingmodellen,
MAGI-r.
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
Acceptans
och Mindfulness som element av insomnibehandling
ACT, Acceptance and
Commitment Therapy
BDI
- Beck´s Depression Inventory
TCQI-R
- Thought Control Questionnaire Insomnia - Revised
PSAS
– Pre-Sleep Arousal Scale
CSQ
- Client Satisfaction Questionnaire
Korrelationer mellan
förändringarna
Sammantagen bedömning av
resultaten
Alternativa perspektiv på
resultatet
Övriga förklaringar till
effektens storlek
Med perspektivskiftet som
terapeutisk utgångspunkt
Sammantagen
syn på hot mot validiteten
Sammantagen bedömning av
studien
Insomni är idag ett vidsträckt problem med hög prevalens i befolkningen. Studier visar att prevalensen av insomni är mellan 8-22 procent i Europa (Harvey, 2006) och cirka 10 procent i Sverige (Ibid., Jansson, 2005). De medicinska interventionerna har inte visat sig fungera tillfredsställande, och psykologiska behandlingar har visat sig vara överlägsna farmakologiska i effektivitet (Espie & Morin 2003, Jansson 2005). Detta ger ett bra tillfälle att föra fram psykologiska metoder som förstahandsval vid behandling av insomni. För att möta detta problem är det av stor vikt att vidareutveckla psykologisk behandling på detta område. Gruppbehandlingar är en populär och effektiv variant att använda sig av då man kan nå ut till många människor med färre behandlare.
SYFTE
Under de senaste åren har allt fler studier inom den så kallade tredje vågens beteendeterapier visat god effekt för en rad olika tillstånd. Åkerlund och Bolanowski (2004) visade i en pilotstudie att insomni med framgång kunde behandlas med en mindfulness- och acceptansbaserad gruppbehandling (av författarna kallad MAGI). Studien visade på effekter på såväl upplevda problem med sömnen, som psykisk hälsa. Syftet med denna studie var att med ett större sample och högre statistisk tillförlitlighet bekräfta och vidare utforska de fynd Åkerlund och Bolanowski gjorde i sin pilotstudie.
TEORI
Vi inleder med att redogöra för forskning kring sömn i allmänhet och dess olika aspekter, för att därefter behandla insomni och andra sömnstörningar. Därefter presenteras forskningsrön kring behandling av insomni, och slutligen presenteras avsnitt om mindfulness respektive acceptance and commitment therapy.
Sömn
För att meningsfullt kunna diskutera sömnproblem och sömnstörningar, samt behandling av dessa, behöver man först diskutera hur normal sömn, sömn utan störning, ser ut. Det finns en betydande variation i olika individers sömnmönster, och den normala variationen såväl som olika sömnstörningar kan relateras till ett antal bakomliggande faktorer. Dessa är bland andra kroppens homeostas, genetiska faktorer, medicinska tillstånd, ålder, och livsstil.
Sömnens faser
Sömn delas in i fem olika faser eller stadier, som benämns stadium 1-4, samt REM-sömn. Klassificeringen sker efter olika mönster i hjärnvågsaktivitet, vilken uppmäts med EEG (elektroencefalografi). Följande redogörelse för de olika stadierna är där inget annat anges från Rechtschaffen och Siegel (2000).
Stadium 1 är ett mycket ”lätt” sömntillstånd, som varar bara runt 5 minuter. I stadium 1 kan man uppleva att man slumrar, eller rentav uppleva att man fortfarande är vaken. Hjärnaktiviteten är alltjämt tämligen hög, men sjunkande. Under fas 1 domineras aktiviteten av theta-vågor. I övergången till stadium 2 inträffar den punkt där de flesta människor har upplevelsen av ”att somna”. Stadiet varar efter insomnandet cirka 10-15 minuter. Hjärnaktiviteten domineras liksom i föregående fas av theta-vågor. Stadierna 3-4 kallas för djupsömn, eller deltasömn, och kännetecknas av deltavågor, den långsammaste hjärnvågsfrekvensen hos människan, på 0,3-3 Hz. Djupsömnen har i experiment visat sig viktig för framförallt fysisk återhämtning. REM-sömn kallas också för paradoxal sömn, eftersom hjärnans aktivitetsnivå är jämförbar med den under högaktiv vakenhet (Kahn, Pace-Schott, & Hobson, 1997). Kroppen nedanför nacken är dock paralyserad under REM-sömn, till följd av en inhibering av motorneuronen. Något unikt med REM-sömnen är bland annat det som gett den dess namn, Rapid Eye Movement, ögonrörelser som förekommer här i mycket större utsträckning än i övriga sömnfaser. Under REM-sömnen förekommer även de flesta och de intensivaste av drömmarna. REM-sömn har dessutom visat sig i samverkan med djupsömnen fylla en central funktion för konsolidering av minnen (Kahn et al, 1997).
Kroppens homeostas
Kroppen har en inbyggd biologisk klocka, den så kallade cirkadiska rytmen. Denna styrs framförallt av en del av hypothalamus, suprachiasmatisk nucleus (Iversen, Iversen, & Saper, 2000). Den gör att människor och andra organismer som isoleras helt från yttre tecken på hur mycket tid som förflutit, ändå bibehåller en sömn-vakenhetscykel på runt 24 timmar, vanligtvis mellan 24,2 och 24, 8 timmar (ibid.). Förutom den dagliga rytmen, finns också en årlig rytm. På vintern sover man i genomsnitt 15-60 minuter längre per natt (Passer & Smith, 2001).
Den cirkadiska rytmen tar sig uttryck på en del olika sätt, man kan se fluktuationer bland annat i melatoninhalten, utsöndringen av tillväxthormon, samt kroppens temperatur och metabolism. Metabolism och kroppslig arousal är en central aspekt av den cirkadiska rytmen (van den Heufel, Ferguson, Gilbert & Dawson, 2004). Van den Heufel et al påpekar att inför och under sömnen sänks temperaturen inuti kroppen, samtidigt som den ökar i periferin. Forskarna har också sett att dessa temperaturförändringar ökar i omfattning med medicinering med bland annat benzodiazepiner, och när tillvänjning sker och påverkan på sömnen är mindre, är också temperaturpåverkan från medicinen proportionellt mindre. Insomniker har högre metabolism under hela dygnet, och således även högre kroppstemperatur. Temperaturen är som lägst mellan cirka 3 och 5 på natten, och som högst på kvällen. Vakenhet och alerthet är som högst när temperaturen är i sin ökande fas. Temperaturen har också en mindre nedgång i mitten av eftermiddagen, då det är vanligt att känna sig dåsig och okoncentrerad (Espie & Morin, 2003).
Kroppen förlitar sig dock även på stimuli i omgivningen för att kalibrera sömn-vakenhetsrytmen. Den viktigaste av dessa faktorer i omgivningen, eller zeitgebers, är dagsljus (Rechtschaffen & Siegel, 2000). Ljus gör oss piggare medan mörker signalerar att det är läggdags. I experiment har man med hjälp av reglering av ljusflöde hos isolerade personer lyckats förändra den cirkadiska rytmen till cykler på 23 eller 25 timmar istället för de normala drygt 24 (Passer & Smith, 2001). Andra centrala zeitgebers är oväsen och hård fysisk ansträngning, tillskott av endera dessa gör organismen mer vaken.
Genetik
Dauvilliers, Maret & Tafti (2005) hänvisar till tvillingstudier, och slår fast att genetiska faktorer står för en tydlig del av den förklarade variansen, både vad gäller varians i sömnmönster, samt i sömnkvalitet. Heath, Kendler, Eaves och Martin (1990) gjorde en studie på närmare 4000 tvillingar, och fann att genetiska faktorer förklarade minst 33 procent av variationen i sömnkvalitet och sömnstörningar, och minst 40 procent vad gäller variationer i sömnmönster. 30 procent av variansen förklarades av tillfälliga miljöfaktorer, återstoden av långvariga miljöfaktorer. Även experiment med råttor ger stöd för att skillnader mellan individer i sömntid per natt i viss grad är genetiskt medierad (Toth, 2001).
Medicinska tillstånd
Olika sjukdomar kan ha en stark påverkan på sömnen. Allvarliga sjukdomar som cancer och Parkinsons sjukdom leder frekvent till försämrad sömn. Ofta kan en förändring i sömnen vara det första tecknet på en infektion. Flera psykiatriska tillstånd påverkar sömnen, framförallt ger depression och ångesttillstånd försämrad sömn (Morin & Espie, 2003).
Läkemedel och droger har likaså ofta påverkan på sömnen. Exempelvis kan tillväxthormoner, allergitabletter med antihistaminer, eller SSRI-preparat påverka sömnen (ibid.). Vidare skriver Morin och Espie att benzodiazepiner underlättar insomning, men försämrar kvaliten på sömnen genom att minska andelen djupsömn. Alkohol uppges ha liknande effekt, och kan underlätta insomnandet tack vare ångestdämpande och avslappnande effekter, men får också en minskad mängd djupsömn till följd.
Åldrande
En persons ålder är en viktig förklaringsfaktor till hur lång och god sömnen är (Floyd, Medler, Ager, & Janisse, 2000). Spädbarn sover upp till 16 timmar per dygn medan vuxna endast sover sex till nio timmar per natt . I medelåldern och därefter minskar människans sovande. Framförallt är det andelen djupsömn som minskar, även om den totala sömntiden också minskar något (Morin & Espie, 2003). Även nattliga uppvaknanden ökar med stigande ålder (Floyd et al, 2000). Med ökande ålder sker också en förändring av dygnsrytmen, äldre personer blir tröttare tidigare på kvällen, och vaknar tidigare om morgonen (Morin & Espie, 2003). Kvinnor får en särskilt markant ökning av nattliga uppvaknanden och försämrad sömn i samband med klimakteriet (ibid.).
Livsstilsfaktorer
En persons livsföring påverkar i högsta grad
sömnen. Viktiga faktorer är kost, motion, stress, samt regelbundenhet i
sömnvanorna (Morin & Espie, 2003). Motion förbättrar generellt sömnen, men
hård fysisk ansträngning sent på kvällen kan göra det svårt att varva ner och
somna. Koffein gör det svårare att somna, hur mycket är dock omtvistat. Sanchez-Ortuno
(2005) konstaterade i en studie på franska medelålders personer att en så stor
konsumtion som åtta koppar kaffe dagligen inte signifikant påverkade
sömnkvaliteten i den populationen. Andra rön visar att sömnen påverkas på mer subtila
sätt, vilket visar sig när man studerar EEG-spektrat under sömnen (Landolt, Werth,
Borbdly, & Dijk, 1995).
Sovrumsmiljön är viktig för sömnen. För att optimera sömnen gäller det att ha ett sovrum som är mörkt, lagom svalt, fritt från störande ljud, och slutligen en bekväm säng. Det har teoretiserats att man bör använda sängen endast till sömn och sex. Därmed ska man undvika att ligga och läsa i sängen, att ha sovrummet som arbetsrum med mera, eftersom man anser att sängen annars kan bli betingad till aktiviteter, och således ge automatiska aktiverande responser, vilka försvårar insomnandet (Morin & Espie, 2003). Dessa hypoteser om orsakssamband har dock tveksamt stöd. Lundh och Broman (2000) påpekar att man inte empiriskt belagt att personer med god sömn läser, ser på TV, äter och dylikt i sängen i mindre utsträckning än insomniker. Stepanski och Wyatt (2003) refererar Bonnet och Arand (1998) som fann att TV-tittande var sammankopplat med kortare insomningstid. Experimentet utfördes dock under dagtid.
Behov av sömn
Det står klart att sömn är något alla djur behöver. Djur som under längre perioder hindras från att sova, dör slutligen. När man i experiment hindrat människor från att sova, uppträder snart en mängd symptom, såsom koncentrations- och minnessvårigheter, irritabilitet, motivationsbrist, och nedsatt immunförsvar (Morin & Espie, 2003).
För människor finns det stora variationer i hur mycket sömn vi behöver. Förändringar över livsloppet har redan nämnts, det finns också stora variationer mellan individer. Det finns personer som menar att de klarar sig med så lite som 4 timmars sömn per natt, medan andra upplever sig behöva 10 timmar för att känna sig utvilade, dessa upplevda behov är relativt stabila genom de vuxna åren för en individ (Ibid.).
Sömnbehovet är dock i viss utsträckning flexibelt. Idag sover mer än 50 procent av vuxna mindre än sju timmar per natt, vilket är ungefär en timme mindre än för 30 år sen (Morin & Espie, 2003). Studier med EEG visar att man sover ”effektivare” efter en eller flera nätter med bristfällig sömn. Sömncyklerna påverkas så att man fortare kommer in i djupsömn och stannar kvar i dessa faser under längre tid, samt får mindre andel REM-sömn (Ibid.). Vad dessa förändringar får för konsekvenser är dock bristfälligt utforskat.
Även personer utan insomni ligger vakna en stund innan sömnen kommer. Hur länge varierar, men ett vanligt cut-off värde för insomni ligger på 30 minuters insomningstid. Det är även normalt att enstaka nätter eller kortare perioder ha stora problem med sömnen. Särskilt vanligt är detta till exempel vid jet-lag, eller vid perioder av mycket hög stress eller oro.
Insomni
Insomni definieras som subjektivt skattade besvär med sömnkvaliteten, insomning, eller tidiga uppvaknanden. Därtill skall besvären ha haft en varaktighet på åtminstone en månad enligt DSM -IV, eller minst 6 månader, enligt International Classification of Sleep Disorders. Vidare ska sömnproblemen orsaka en kliniskt signifikant nedsättning av funktioner och livskvalitet. Det finns två huvudsakliga grupperingar av insomni. Dels den primära, där störningen inte existerar som en konsekvens av underliggande psykiska störningar eller somatiska tillstånd. Dels den sekundära, där sömnsvårigheter uppstår som en konsekvens av något annat kliniskt tillstånd. För att besvären skall anses vara kliniskt signifikanta krävs att vissa kriterier uppfylls. Man skall förutom ovanstående antingen: (a) spendera åtminstone 30 minuter av tiden efter det att man somnat första gången i vaket tillstånd, (b) ha insomningssvårigheter med en så kallad sömnlatens, tiden det tar mellan sänggåendet och insomnandet, på åtminstone 30 minuter. Dessutom får den totala mängden sömn inte ha uppgått till mer än 6.5 timmar innan problemen manifesteras. Utgångspunkten för detta är att 8 timmars sömn är normal sömn och 6.5 timmar motsvarar cirka 85 procent av detta. Detta, hur stor andel av tiden i sängen som spenderas sovandes, kallas sömneffektivitet, och den får alltså vara max 85 procent.
Dessa kriterier på sömnstörningarnas svårighet är inte alltid korrelerade med de resultat man kan få i polysomnografiska mätningar där man bland annat mäter EEG samt ögonrörelser under sömnperioden. För att anses vara kliniskt signifikanta måste dessa besvär också manifestera sig minst tre dagar per vecka. Nedsättningen i dagtidsfunktion måste också motsvara två eller tre poäng på item fem och sju på ISI (Insomnia Severity Index (bilaga A) (Morin & Espie, 2003).
Insomni kan vara antingen ständig, återkommande eller situationell. Typen av besvär kan också fluktuera över tid från att vid ett tillfälle domineras av sömnlatens, till att senare domineras av för tidiga uppvaknanden. Etiologin vid primär insomni består ofta i att patienten i en stressig livssitation börjar uppleva sömnsvårigheter. Därefter kan svårigheterna i många fall normaliseras i allt från ett par veckor till ett par år, för att sedan återvända i mer kronisk form. Debuten sker oftast mellan 20-35 år. Den långsiktiga prognosen för primär insomni är dåligt dokumenterad, men de resultat som finns pekar åt att insomni utvecklas till ett kroniskt tillstånd för de flesta när det väl brutit ut (Morin & Espie, 2003).
I DSM-IV finns bara en diagnos för primär insomni, medan ICSD (International Classification of sleep disorders) differentierar mellan olika varianter. Primär insomni delas enligt ICSD upp i tre subgrupper; psykofysiologisk insomni, sleep state misperception, samt idiopatisk insomni. Psykofysiologisk insomni är den som är mest lik DSM-IV diagnosen primär insomni. Sleep state misperception är ett tillstånd där patienten skattar sin sömnkvalitet betydligt sämre än vad polysomnografmätningar visar, men ändå upplever kliniskt signifikant lidande enligt diagnosens huvudkriterier. Idiopatisk insomni är insomni som debuterar i barndomen. Vid denna diagnos fluktuerar besvären i mindre utsträckning mellan olika nätter. Självskattade rapporter om försämrad dagtidsfunktion är här ofta mindre allvarliga, trots att tester visar på en större dagtida funktionsnedsättning än hos andra insomniker. Denna typ av insomni är svårbehandlad och tros ha neurologiska orsaker.
Sekundär insomni kan i många fall vara svår att skilja från primär (Morin & Espie, 2003), särskilt när den primära grunden för insomningsbesvären är följden av depressiva eller ångestrelaterade störningar. Thase (2005) menar att det bland insomniker finns så mycket som 50 procent komorbiditet med depressiva eller ångestrelaterade störningar, och eftersom sömnsvårigheter också leder till en ökning av ångestkänslor och depressivitet är det här svårt att avgöra vad som är orsak respektive verkan. Det är därför viktigt att göra en detaljerad kartläggning över vad exempelvis ångestrelaterade ruminationer består i. Även om ångest är frekvent förekommande hos insomniker är ruminationerna oftast relaterade till sömnen. Vid till exempel generaliserat ångestsyndrom är ruminationerna mer globala, om den allmänna livssituationen. De depressiva tendenser som kan förekomma hos insomniker är mer relaterade till upplevd uttmattning, snarare än det bristande intresse som kan vara fallet hos mer renodlat deprimerade. Ytterligare en viktig aspekt är att fastslå i vilken tidsordning besvären uppkom (Morin & Espie, 2003). Krystal (2005) vänder sig mot de gängse definitionerna av insomni, och menar att de nuvarande inte är direkt användbara. Särskilt menar han då att olika subtyper av insomni skulle behöva definieras bättre. De gängse uppdelningar som finns idag menar han säger mycket lite om patientens verkliga besvär eftersom symptomen är så instabila över tid. Vidare är Krystal skeptisk till indelningen i primär och sekundär insomni då han inte finner några vetenskapliga belägg för att sekundär insomni skulle vara mindre möjlig att behandla med konventionella sömnterapier än primär insomni. Även Morin (2000) har diskuterat behovet av att uppdatera diagnoskriterierna, främst ur perspektivet att det saknas kvantifierade, standardiserade diagnoskriterier.
Närliggande diagnoser
Det finns även andra kliniska syndrom som kan vara lika primär insomni vid en första anblick. Två av de vanligaste är RLS (restless legs syndrome) samt PLM (periodic limb movement), Dessa karaktäriseras av motorisk orolighet i samband med insomnin samt under sömnen. Dessa grupper lider även mer av sömnighet under dagen än vad personer med primär insomni gör (Morin & Espie, 2003). RLS och PLM anses vara notoriskt svårbehandlade med konventionell behandling mot insomni och tros ha neurologisk grund (DSM-IV).
Dygnsrytmstörning är ytterligare en relaterad diagnos, som framförallt kännetecknas av en annan inställning hos den biologiska klockan än hos normalbefolkningen. Klagomålen påminner ofta om insomnikers beskrivningar av trötthet under dagen och för tidiga uppvaknanden, men kompletteras av betydande trötthet kvällstid. Problemet kan också vara det motsatta med morgontrötthet och kvällspigghet. I det senare fallet påminner ofta de rapporterade problemen om sömnlatensdominerad insomni (Morin & Espie, 2003).
Uppkomst och upprätthållande
Etiologin och patofysiologin kring primär insomni är i nuläget något oklar, och förmodligen tämligen heterogen. Nedsättningar i endogena melatonin- och benzodiazepinreceptorer, samt hyperaktivitet av corticotrophinutsöndring postuleras som möjliga fysiologiskt underliggande orsaker till primär insomnis uppkomst och upprätthållande. Det finns dock många belägg för olika former av psykologiska och sociala skäl till att primär insomni upprätthålls. Edinger et al (2005) beskriver i sin modell olika beteenden som slår sömnfunktionen ur spel och försämrar sömnhygienen. Exempel nämns, såsom bland annat dåliga sängvanor, oregelbundna sömntider, eller arousalskapande aktivitet strax före läggdags. Även de kognitiva aspekterna betitlade ”Cognitive factors” samt ”Dysfunctional beliefs” tas med i denna modell. Beskrivningen av kognitiva faktorer blir i denna modell väldigt rudimentära och är inte till någon större hjälp för att förstå primär insomni utifrån perspektivet av kognitiva mekanismer.
Lundh (2005) ger en mer ingående beskrivning av hur kognitiva faktorer kan påverka och upprätthålla insomni. Lundh & Broman (2000) diskuterar hur sleep interfering processes, sömnstörande processer, inducerar arousal och hämmar förmågan att låta det spontana insomnandet ta vid. I den mening att denna kategori även inkluderar arousal-höjande beteende som kan omfattas av bland annat dålig sömnhygien, fungerar denna kategori som ett paraplybegrepp för det mesta i Edingers modell. Den stora skillnaden är emellertid att denna kategori även inkluderar kognitiva mekanismer som inte kan kategoriseras på något sätt i Edingers modell förutom under titeln ”cognitive factors”. Saker som ruminationer och oförmåga att slappna av, ovilja att släppa dagen bakom sig et cetera faller på ett naturligt sätt in i Lundh & Bromans (2000) kategori sleep interfering processes. Den andra av Lundh och Bromans kategorier kallas för dysfunctional sleep-interpreting processes, sömntolkande processer, och innefattar olika dysfunktionella antaganden om sömn samt feltolkning av den faktiska sömnen och dess kvalitet, som till exempel i sleep state misperception. Enligt Lundhs modell är alltså primär insomni att betrakta som en ond cirkel bestående av ett maladaptivt samspel mellan dessa två mekanismer. Lundh (2005) poängterar att dennna onda cirkel kan brytas på olika sätt om bara interventionen är stark nog.
Enligt Lundh (ibid.) karaktäriseras funktionella processer vid insomnandet av kognitiv deaktivering vilket innebär en nedsättning av strategiska och kontrollerade kognitiva processer till förmån för de spontana och sedermera hypnagoga processerna. Strategiska och kontrollerade processer består enligt Lundh (ibid) av dels verbal reglering och dels av ett mindre accepterande förhållningssätt. Med accepterande förhållningssätt avses generellt en inställning av att observera tankar, emotioner och fluktuationer i sömnfunktionen på ett icke-värderande sätt. Parallellt med detta sker en fysiologisk deaktivering som i samspel med den kognitiva deaktiveringen till slut leder till ett insomnande.
Dagtidsfunktion
Hur insomniker påverkas i sin dagtidsfunktion är en omtvistad aspekt av insomni. Även om försämring av dagtidsfunktionen är ett diagnostiskt kriterium är det dock en fråga om den subjektivt skattade försämringen. Riedel och Lichstein (2000) uppmätte vissa mindre minskningar i dagtidsfunktionen, bland annat i form av minskad koncentrationsförmåga. Denna kunde dock tillskrivas en förväntanseffekt hos deltagarna. Detta är något som understryks i Semler och Harveys studie (2005) där man genom manipulation av positiv respektive negativ (ibland falsk) feedback på deltagarnas nattsömn påverkade dagtidsfunktionen hos deltagarna. Varkevisser och Kerkhof (2005) konstaterar dock att skillnader finns mellan insomniker och andra, något som de uppmätt i test av bland annat arbetsminne och motorisk kontroll. Jones, Espie et al. (2004) konstaterade vidare att sömndeprivation försämrade förmågan att registrera mindre förändringar i en större kontext, så kallad change blindness. Sammanfattningsvis kan man säga att det förefaller finnas skillnader mellan insomniker och andra i deras dagtidsfunktion, men att detta är en sammansatt bild där förväntningar tycks ha stor betydelse.
Behandling av insomni
Ingen behandling
Insomni som en gång brutit ut, blir ofta långvarig, och kan komma tillbaka om besvären för en tid försvinner (Morin & Espie, 2003). Perlis med kollegor (2000) hänvisar till forskning av bland andra Mendelson (1995), och menar att insomnipatienter helt enkelt inte blir bättre av sig själva. Förändringar efter genomförd insomnibehandling bör enligt Perlis et al således kunna härledas till behandlingen även om kontrollgrupp saknas.
Farmakologisk behandling
Det finns medicinering som effektivt förbättrar sömnen. Dessa mediciner medför emellertid samtidigt problem och begränsningar. Bensoediazepiner underlättar insomnandet och minskar uppvaknanden efter insomnandet, tiden i den lättaste sömnen, fas 1, minskar, men det gör även andelen djupsömn, fas 3-4, samt REM-sömn (Morin & Espie, 2003). Förbättringen av sömnen kommer dock bara så länge man medicinerar, och återfall i insomni vid utsättning av medicineringen är vanligt. Man rekommenderar daglig användning i max fyra veckor (Harvey & Tang, 2003). Nyare sömnmedel medför mindre problem med tillvänjning och utsättning än de klassiska benzoediazepinerna, men rekommenderas även de för daglig användning under max en månad (ibid.). Även vissa SSRI-preparat används för behandling av insomni. Det har dock inte gjorts några studier av effektiviteten vid behandling av icke deprimerade insomniker (Morin & Espie, 2003). Antihistaminer tycks effektiva mot mildare varianter av insomni, men inga studier visar att de skulle ha effekt på kronisk, allvarligare insomni (ibid.).
Sammanfattningsvis har medicinering visat sig effektivt för att behandla akut, kortvarig insomni (Harvey & Tang, 2003; Morin & Espie, 2003; Jansson, 2005), men det saknas forskning kring de långsiktiga effekterna av sömnmedicinering (Morin & Espie, 2003; Jansson, 2005).
Psykologisk behandling
Morin et al (1999) redovisar data som pekar på att 70-80 procent av personer som lider av kronisk insomni förbättras av icke-farmakologisk behandling. En artikel av Espie, Inglis och Harvey (2001) visar att ju svårare sömnproblem man har, desto mer sannolikt är det att man uppnår signifikant förbättring med behandling. Dock kan man efter behandling fortfarande ligga kvar på en “dålig” nivå jämfört med personer utan sömnproblem. Även grad av depressivitet och ångest korrelerade i nämnda författares studie positivt med behandlingsutfall. Personer med depressioner var i deras studie bortscreenade. Vidare fann de att durationen, som dock var minst 24 månader, på sömnproblemen inte predicerade behandlingsutfall. Stepanski och Rybarczyk (2006) fastslår i en litteraturstudie att konventionen att endast behandla primär insomni med en behandling direkt fokuserad på insomnin, kan vara ogrundad. Flera studier pekar enligt dessa författare på goda behandlingseffekter på sömnproblemen, även där man haft komorbida tillstånd, bland andra PTSD eller kronisk smärta. Dessa författare konkluderar att modellen för sekundär insomni, liksom modeller för behandling av detsamma, behöver revideras.
KBT mot insomni
KBT, kognitiv beteendeterapi, eller CBT, cognitiv behaviour(-al) therapy, som det oftast motsvaras av i den engelska litteraturen, är ett paraplybegrepp för en mängd olika psykologiska behandlingar. Det är vanskligt att klart dra dess gränser, försök som görs visar att det går att dra gränserna på olika sätt (ex Törneke, 2005). Mycket förenklat kan man slå fast att KBT innefattar psykologiska behandlingar som syftar till att uppnå förbättringar via förändringar av individens beteende (där tankar kategoriseras som en subkategori, ”inre beteende” (Ramnerö & Törneke, 2006).
Flera studier visar att KBT har behandlingspotential för sömnproblem. Flera metastudier har uppvisat goda resultat, Wang, Wang & Tsai (2005) sammanfattar sju randomiserade och kontrollerade studier och finner goda resultat. En god behandlingseffekt märks på bland annat höjd sömneffektivitet och sömnkvalitet, samt minskad medicinering. Murtagh och Greenwood (1995) tar ett bredare perspektiv, och går igenom 66 studier av psykologisk behandling för insomni. Deras slutsats är att vad gäller att minska sömnlatensen, var samtliga aktiva behandlingar effektivare än placebo, och skilde sig inte mycket åt sinsemellan. Placebos effektstorlek var 0,46, övriga behandlingar hade i genomsnitt 0,87, med högst medelvärde för stimuluskontroll, på 1,16. Murtagh och Greenwood (ibid.) använder inte begreppet CBT, utan grupperar behandlingar som stimuluskontroll, paradoxal avsikt, sömnrestriktion och progressiv muskelavslappning. Dessa är dock samtliga vanligt förekommande element i en KBT-behandling, och har alltså visats effektiva var för sig. Wang et al (2005) argumenterar för att ett mångfacetterat angreppsätt med CBT kan vara mer effektivt än en behandling som bara fokuserar på en komponent.
Espie et al (2001) redovisar resultat från en 6-veckors gruppbehandling, med 109 deltagare som led av kronisk insomni. Dessa förlängde i genomsnitt sin sömn med en timme per natt. Tillsammans med uppnådda förbättringar i uppvakningsfrekvens och sömnlatens fanns denna förbättring kvar vid uppföljning ett år senare. En kontrollerad studie av Jansson & Linton (2005) där man genomfört gruppbehandling för insomni som debuterat 3-12 månader tidigare, visar att tidiga interventioner kan fungera väl. Cervena et al (2004) visar i en liten studie att det inte bara är de subjektiva och självskattade måtten på sömnen som förbättras av KBT-behandling. Även EEG-mätt objektiv sömnkvalitet och sömnmängd kan förbättras, deras patienter fick både mer djupsömn och REM-sömn.
Lund och Hindmarsh (2002) har i en pilotstudie visat på förbättringar av sömnen, enbart med hjälp av en veckas intervention med ett kort, emotionellt och metakognitivt formulär som fylldes i tre gånger varje kväll, var femte minut under det att försökspersonerna försökte somna. Harvey (2003) visar i en pilotstudie att en variant av Pennebakers klassiska övning i emotionellt skrivande kan vara effektiv även för behandling av sömnbesvär. 42 personer med dålig sömn delades slumpmässigt in i tre grupper. En grupp fick Pennebaker- övningen, en grupp fick motsvarande övning fast med skillnaden att de uppmanades skriva om nånting förmodat känslomässigt neutralt, hobbies, och den sista gruppen fick ingen skrivövning. Efter tre kvällars skrivande hade Pennebakergruppen signifikant kortare insomningstid än övriga.
I tidigare nämnda studie av Espie, Inglis och Harvey (2001) visar resultatet inte någon sänkning av poäng på BDI efter behandling. Åkerlund och Bolanowski (2004), däremot, uppmätte en markant sänkning (effektstorlek Cohens d = 0,85) på BDI hos deltagarna i sin pilotstudie av MAGI.
Mindfulness
Mindfulness är ett begrepp som inspirerats av zenbuddismen. Detta innebär en hel del komplikationer avseende såväl teoretisk som praktisk definition av begreppet och dess relation till bakomliggande vetenskapliga teorier och andra psykologiska begrepp. För det första innehåller mindfulness i sin ursprungsform en mängd andliga dimensioner som inte betonas i de psykoterapeutiska tillämpningar som utvecklats under de senaste årtiondena. För det andra verkar detta i sin tur leda till att en mångfald av tolkningar av begreppet är i omlopp. Innehållet i dessa tolkningar varierar efter ofta implicita teoretiska och ontologiska ståndpunkter (Hayes & Shenk, 2004).
På svenska är den mest populära översättningen av mindfulness "medveten närvaro" (Nilsonne 2002), och är det enda vedertagna sättet att fånga fenomenet med svenska språket. Jon Kabat-Zinn har formulerat en frekvent påträffad definition av mindfulness, nämligen: ”…paying attention on purpose, in the present moment, and nonjudgementally to the unfolding of experience moment by moment.” (citerad i Hayes & Shenk, 2004, s. 250). En nackdel av Kabat-Zinns definition är att själva definitionen i sig är svår att operationalisera och i bästa fall kan användas som en ungefärlig beskrivning av vad mindfulness är inom psykoterapin. Bishop et al (2004), Hayes & Shenk (2004), samt Shapiro et al. (2006) har alla bidragit med förslag till vetenskapliga definitioner av mindfulnessbegreppet, och diskuterat vad som är dess centrala aspekter.
Bishop et al (2004) menar att mindfulness inte är att betrakta såsom avslappnings- eller humörregleringstekniker, utan snarare är att betrakta som en form av mental träning vars mål är att minska sårbarheten för kognitiva processer som annars kan inverka menligt på individen. Dessa författare förespråkar en operationalisering av mindfulnessbegreppet med hjälp av en tvåkomponentsmodell, där den första komponenten är självreglerande uppmärksamhet koncentrerad till upplevelsen här-och-nu. Den andra komponenten är att man i här-och-nu upplevelsen har ett förhållningssätt som karaktäriseras av nyfikenhet, öppenhet och acceptans. Hayes och Shenk (2004) problematiserar denna definition av mindfulnessbegreppet bland annat genom att kritisera det faktum att Bishop et al beskriver mindfulnessbegreppet som kognitiva processer oberoende av kontext. Istället menar Hayes att inga av dessa processer kan betraktas utan hänsyn till kontexten i vilken de existerar. Som exempel kan nämnas Hayes syn på kognitiv defusion. Detta är tekniker med syfte att minska bokstavligheten hos och kraften av meningsinnehållet i ord och fraser som kan vara emotionellt laddade för individen. Som vi tolkar det, anser Hayes att detta är en teknik som tränar färdigheten i mindfulness. Detta mot bakgrund av att den minskningen av den emotionella gradienten underlättar för individen att uppleva mindfulness, enligt Bishops operationalisering. Vad både Hayes et al och Bishop et al är överens om är att mindfulnessbegreppet är i behov av vetenskaplig operationalisering för en bättre integrering i nuvarande teorikomplex samt en fortsatt utveckling av begreppets användbarhet. De är vidare överens om att mindfulness är att betrakta som en process snarare än en uppsättning tekniker. Med den senare definitionen skulle det innebära att effekten är innehållslös och att tekniken, till exempel att meditera en halvtimme, är allt som betyder någonting. I förlängningen leder detta till exempel till problem med att mäta effekten, eftersom det inte finns någon effekt att mäta. Även John Kabat-Zinn (2005) anser att de meditativa övningarna är att anses som en övande struktur för att uppnå sinnestillståndet mindfulness, att meditation är tekniken, och mindfulness är målet.
Shapiro et al (2006) gör ytterligare ett försök att definiera begreppet mindfulness på ett vetenskapligt sätt. De abstraherar tre aspekter, vilka de anser vara grundpelarna i mindfulness, nämligen (a) Intention, (b) Attention, och (c) Attitude. En svensk översättning föreslår vi blir (a) Avsikt, (b) Uppmärksamhet, och (c) Inställning. De två senare aspekterna känns igen från de andra definitionerna som båda betonar uppmärksamhet och ett accepterande förhållningssätt som nyckelkomponenter i mindfulnessprocesser. Den första aspekten motiverar de med referenser till en mängd studier som påvisar att den viljemässiga riktning som försöksdeltagare i mindfulnesstudier använder sig av också korrelerar positivt med utfallet. Alltså, de som övar sig i mindfulness till exempel i syftet att uppnå bättre förmåga till självreglering uppnår också detta mål i större utsträckning än de som gör det utan att ha den intentionen. Avseende deras andra aspekt, uppmärksamhet, menar de att detta är något som knyter tillbaka ända till Husserl och hans postulat om att man skall undvika att tolka erfarenheterna och istället vara uppmärksam på erfarenheterna per se. Den tredje aspekten, inställning, motiveras med att mindfulnessövningar utan ett accepterande förhållningssätt (till exempel med ett dömande förhållningssätt) kan vara rent kontraproduktiva. Dessa tre aspekter är inte separata eller stadierelaterade enligt Shapiro med kollegor, utan intimt sammanvävda och samtidiga.
När dessa tre aspekter får verka samtidigt uppkommer enligt Shapiro et al (ibid.) ett fenomen som de döpt till reperceiving. Reperceiving är en form av perspektivskifte som möjliggör förändring till det bättre. Definitionen reperceiving är enligt Shapiro et al ”Through the process of mindfulness one is able to disidentify from the contents of conciousness (i.e., one´s thoughts) and view his or her moment-by-moment experience with greater clarity and objectivity” (Shapiro et al., 2006, s. 377). Med detta menar Shapiro et al. att man istället för att endast styras av det drama som utspelas i ens liv också kan ta ett steg tillbaka och uppleva det från åskådarplats. Detta gör att begreppet reperceiving påminner väldigt mycket om begreppet kognitiv defusion inom ACT. Därigenom återknyter Shapiro et al till Hayes & Shenks respons på Bishop et als operationaliserade definition, och syntetiserar i viss mån de två ståndpunkterna. En avgörande skillnad mellan Shapiros och Hayes definition av mindfulnessbegreppet är och förblir distinktionen mellan struktur och funktion. Shapiros tankegångar vilar på antaganden om kognitiva strukturer som aktiveras och tränas, emedan Hayes poängterar att mindfulness är egenskaper i ett beteende i en specifik kontext. Med Hayes definition innebär detta att mindfulnessbegreppet kan bli förväxlande likt psykisk hälsa i allmänhet då även exempelvis ångesthämmande mediciner kan hämma ångestsymptom och därigenom uppnå en kognitiv defusion, eller reperceiving, från de stimuli som tidigare varit ångestframkallande. Å andra sidan tar inte Shapiro et al hänsyn till det faktum att ett tillstånd av medveten närvaro kan fluktuera från situation till situation utan betraktar endast fenomenet på ett kontextbefriat och generellt plan. Möjligt är att man kan tolka aspekten avsikt som det kontextbaserade elementet i Shapiros definition, då de anser att ett skifte av avsikt också innebär en ny riktning för mindfulnessövningarnas effektivitet.
Sammanfattningsvis är det svårt att ge en definitiv och heltäckande definition av mindfulnessbegreppet. Gemensamt för de definitioner som är vanligast idag är dock att man genom olika former av övningar försöker uppnå en distans till sina sinnesupplevelser för att underlätta processen att göra medvetna val över handlingsmönster man i vanliga fall saknar inflytande över.
Acceptans och Mindfulness som element av insomnibehandling
Acceptans och Mindfulness är behandlingselement som de senaste åren blivit allt vanligare i flera sammanhang. Tillämpningarna är många, och forskning börjar visa på stöd åtminstone i vissa behandlingar, exempelvis Dialektisk Beteendeterapi (DBT) och Mindfulnessbased Stress Reduction (MBSR). DBT utvecklades för behandling av unga kvinnor med borderlineproblematik och självskadebeteende, och har visats kunna reducera impulshandlingar och självskadebeteende i denna population (ex van den Bosch, Koeter, Stijnen, Verheul, & van den Brink, 2005). MBSR har visat sig effektivt mot flera tillstånd, exempelvis kroniskt trötthetssyndrom (Surawy, Roberts, & Silver, 2005), samt för att förbättra sömnen hos kvinnor med bröstcancer (Shapiro, Bootzin, Figueredo, Lopez, & Schwartz, 2003).
Rationalen för tillämpning av acceptans och mindfulness vid behandling av insomni är lätt att förstå. Sett ur perspektivet att diagnoskriterierna för primär insomni enligt DSM-IV enbart utgörs av subjektivt upplevda besvär, torde det stå klart att en förändring av det egna förhållningssättet mot en ökad grad av acceptans, leder till att patienten i mindre grad uppfyller de diagnostiska kriterierna. Vidare, i enlighet med Lundhs argumentation (2000, 2005) kan en icke accepterande hållning gentemot sömnproblemen vid själva sänggåendet bidra till aktiva försök att kontrollera insomnandet och sömnproblemet. Dessa försök leder nästan oundvikligen till en förhöjd kognitiv och kroppslig arousal, och därmed till insomningsproblemets bevarande, istället för dess lösning.
Med acceptans vill man istället bland annat uppnå det som Harvey och Tang (2003) menar att syftet med ”paradoxic intention” också är, nämligen att minska oron och tänkandet kring sömnproblemen, så att avslappning kan ske och sömnen komma. Lundh (2000) specificerar att just försök att kontrollera sina tankar kan vara en av dessa arousalskapande och icke fungerande lösningsförsök, och rekommenderar att dessa angrips i behandling av insomni.
Träning i mindfulness leder enligt Lundh (2000, 2005) till att man utvecklar en förmåga att förhålla sig mindre reaktivt till tankar, bilder, känslor och minnen som dyker upp i insomningssituationen, och därmed uteblir en förhöjd arousal. Lundh och Hindmarsh (2002) har också i en pilotstudie på 40 studenter fått stöd för att meta-kognitiv observation kan underlätta insomnandet.
Mindfulness kan även ses på andra sätt. Många upplever en stark avslappningseffekt av mindfulnessövningarna, det händer att meditation kategoriseras som ”avslappning” i litteraturen (ex Harvey & Tang, 2003). Forskning (Wang et al, 2005; Morin & Espie, 2003; Murtagh & Greenwood, 1995) har visat att endast avslappningsträning hjälper mot insomni. De sistnämnda redovisar effektstorlekar på mellan 0,81 och 0,93 för insomningstid, någon tiondel högre för sömnkvalitetsskattning, samt runt 0,5 för total sömntid.
Shapiro, Bootzin, Figueredo, Lopez och Schwartz (2003) undersökte effekten av MBSR, (Mindfulness Based Stress Reduction), på bröstcancerpatienter med stressrelaterade sömnproblem. Man fann att MBSR förbättrade sömnkvaliteten, men inte sömneffektiviteten, och vidare att förbättringen av sömnkvalitet korrelerade positivt med mängden utförd mindfulnessträning.
Det finns mycket lite publicerat om tillämpning i behandling av insomni. Åkerlund och Bolanowski (2004) gjorde en pilotstudie inom ramen för sin psykologexamensuppsats, där en 5-sessioners gruppbehandling (MAGI, Mindfulness- och Acceptansbaserad Gruppbehandling av Insomni) gav mycket lovande resultat. Resultaten var ännu bättre vid en uppföljning efter drygt ett år (Åkerlund, 2006).
Mindfulness har också på annat håll prövats i liten skala som primär behandlingsingrediens i en pilotstudie av behandling för insomni. Heidenreich (2003) rapporterar om ett okontrollerat pilotförsök med 14 insomniker, där man även tillät många komorbida tillstånd såsom alkoholberoende och borderline personlighetsstörning. Med en insomnianpassad variant av MBCT uppnåddes effektstorlekar runt 0,6 på såväl sömnlatens, som konsumtion av sömnmedicin samt grad av missnöje med sömnen.
ACT, Acceptance and Commitment Therapy
ACT står för Acceptance and commitment therapy, och är en del av det som ibland benämns den tredje vågens KBT, vilket innebär att terapin riktas även mot förhållningssättet gentemot symptomen snarare än att endast vara ett försök att lindra symptomen. Därmed fokuserar man alltså på att minska lidandet också genom förändrat förhållningssätt (Hayes, 2005b).
Själva grundbulten i ACT är det som kallas Relational frame theory (RFT), vilket är en teori utvecklad från grundforskningsfynd, om språket och det symboliska tänkandets roll för människan (Hayes, Strosahl, & Wilson, 2003). Relational frame theory utgår från att det i och med en individs livserfarenhet utan dennes kontroll ackumuleras idiosynkratiska betydelser för ord och begrepp. Ord och begrepp får alltså olika betydelse beroende på den historiska kontexten, och därmed olika påverkan på olika individer, utifrån de varierande erfarenheter de har. När individen ställs inför fenomenet personbil, kopplas detta till individens inlärningshistoria, begreppet bil, och alla de ”kunskaper” som ramar in ”bil”, såsom bilmärken, miljöförstöring, James Bond, och så vidare, beroende på vad just den individ som upplever bilen har lärt sig om bilar tidigare. Således aktiveras en mängd betydelser som inte är direkt relaterade till det aktuella fenomenet i sig. Det är dock lätt för individen att uppleva allt som mentalt dyker upp, som egenskaper som hör till den faktiska nuvarande situationen. Denna process, den omärkta sammanblandningen av tolkningar, tankar och minnen, med det som objektivt är för handen, kallas inom ACT för kognitiv fusion (Hayes et al, 2003).
En annan central aspekt inom ACT och RFT, är vad man kallar för regelstyrt beteende (ibid.). Begreppet refererar till det fenomen att människor, som ju har överlägsen förmåga till tänkande, ofta tycks styras mer av inlärda regler för vad som är framgångsrika sätt att agera på, än de faktiska premisserna och konsekvenserna i en aktuell situation. Dessa regler är alltså i sig inflexibla och individen har svårt att anpassa sig efter nya erfarenheter när reglerna inte fungerar. Paradexemplet vad gäller sömnlöshet såväl som mycket annan psykisk problematik, blir det som av ACT-terapeuter kallas för the unworkable change agenda, och som essensfullt formulerats – ”Control is not the solution – it´s the problem!” (Hayes, 2003, s. 115). Aktiva ansträngningar att kontrollera sömnen, att somna in, föder mer kognitiv och kroppslig arousal, och minskar i själva verket möjligheterna att somna. Alltså: de flesta av oss har lärt oss en regel som säger att när det finns negativa element i vår tillvaro, kan vi (ofta) minska denna negativitet genom att anstränga oss mera, fokusera, problemlösa och så vidare. Denna regel tillämpas sen på sömnproblemen, utan framgång. När framgång uteblir, anstränger man sig istället ännu mer, vilket en annan regel säger att man ska göra, dessvärre med förvärrande av problemet som följd (ibid.). För en mera fullständig introduktion till RFT, se exempelvis Hayes et al. (2003) eller Törneke (2006).
Syftet med en ACT-baserad terapi är att kringgå och luckra upp de regler och den maladaptiva fusion som finns hos klienterna, och istället vända blicken tillbaka mot funktionen och de direkta konsekvenserna av olika beteenden. För att nå detta mål använder man sig av metaforer och övningar i så stor utsträckning som möjligt för att undvika att klienternas regelsystem på icke konstruktiva sätt kopplas in och stör terapiprocessen.
MAGI-r grundas på Lundh och Brohmans (2000) modell för insomni, och fokuserar framförallt på att bryta de sömnstörande processerna vid insomningstillfället, genom att introducera ett accepterande och icke-reaktivt förhållningssätt för klienterna. Därmed förväntas den kognitiva såväl som den fysiologiska aktiviteten minska, och en lättare insomning därmed möjliggöras. Acceptans tränas genom bland annat meditationer, klargörande av funktionerna av att göra motstånd, samt övningar i förhållningssätt till tankar och känslor. En förväntad bieffekt av detta är också att deltagarna också kommer att tillämpa detta dagtid, med ökat psykologiskt välbefinnande som följd.
Hypoteser
Ovanstående genomgång har lett fram till att vi i denna studie ställer upp följande hypoteser:
1) De rapporterade sömnsvårigheterna mätt med ISI kommer att vara mindre vid eftertest än förtest
2) Rapporterad aktivitetsnivå innan insomning, mätt med PSAS kognitiva och somatiska skala, kommer att vara mindre vid eftertest än vid förtest
3) Depressivitet uppmätt med BDI kommer att vara mindre vid eftertest än förtest
4) Tankekontrollstrategier mätt med TCQI-r’s relevanta subskalor kommer att vara mindre vid eftertest än förtest
5) De olika måtten kommer att samvariera såsom förväntas av en grupp som förbättrat sin sömn. Detta innebär positiva korrelationer mellan förändringar på ISI, TCQI-rs subskalor oro, aggressiv inhibering, socialt undvikande, omvärdering och beteendemässig distraktion/inhibering, BDI samt PSAS somatiska och kognitiva delskalor. Ingen samvariation med övriga måtts förändring förväntas på TCQI-rs subskala Kognitiv distraktion/inhibering
METOD
Design
Designen vi valt för studien är en kvasiexperimentell design med ett enkelt förtest, en behandlande intervention samt ett enkelt eftertest. Denna design var att föredra då den passade studiens omfattning och resurser väl, andra forskare uppger också att graden av spontanremission är mycket låg, och att man bör kunna anse uppmätta förbättringar vara behandlingseffekter (Perlis et al., 2000). Deltagarna delades upp i sex grupper, två behandlare ansvarade för tre grupper vardera. Designen är en engruppsstudie och saknar alltså kontrollgrupp. Då statistisk power var att föredra, prioriterades en utökning av samplet framför en kontrollgrupp. Eftersom ramen för denna studie var begränsad till drygt en termin var inte multipla eftertest en möjlighet även om dessa ger ett långt tillförlitligare resultat än endast en omedelbar eftermätning. För mer utförlig beskrivning, se figuren nedan.
Figur
1. Flödesschema över design
Deltagare
Deltagarna rekryterades framförallt via en annons i en dagstidning. Utöver annonsen informerades studenthälsan om vår verksamhet, och delade ut ett informationsblad till de klienter som ansågs passa för studien. Ett mobiltelefonnummer och en hemsida upprättades för att underlätta kontakten.
För att få delta i studien satte vi upp följande kriterier för deltagande.
1) Uppfyller kriterierna för primär insomni enligt DSM/IV
2) Inte ha allvarlig depressiv komorbiditet eller annan allvarlig psykisk störning
3) Skall vara 18-55 år
4) Skall kunna närvara vid behandlingstillfällena och i övrigt ge sitt samtycke till behandlingens ramar.
5) Skall inte vara bekant med någon av behandlarna.
Totalt kontaktades vi av 113 personer, varav 108 fick genomgå en strukturerad screeningintervju (se bilaga B). Av dessa blev 60 personer bortscreenade, av skäl som varierade från allt från fibromyalgi eller annat somatiskt underliggande tillstånd, för dominant komorbid depression, misstänkt allvarlig psykisk störning samt ålder. Övriga 5 personer fick ej genomgå den primära intervjun då behandlingsgrupperna till följd av konsekutiv rekrytering var fulltaliga.
Tabell 1.
Screeningprocessen.
|
Sökt
kontakt 113 personer |
|
|
Genomgått
intervju 108 personer |
Ej
genomgått intervju 5 personer |
|
Bortscreenade
60 personer |
Rekryterade
48 personer |
Samtliga som inte kom med i studien informerades om alternativa vägar till behandling. Totalt kallades 48 personer till behandling, som i sin tur delades upp i sex grupper om åtta personer vardera. Dessa erhöll under sju veckor en session per vecka, med behandling på tisdagar, onsdagar, respektive torsdagar för de olika grupperna. Varje behandlare ledde ensam varsin grupp per dag. Könsfördelningen i det ursprungliga samplet var 13 män och 35 kvinnor.
Bortfall
Av de 48 personer som kallades till förtest och behandling hoppade 8 stycken av före behandlingsstart. Under behandlingens gång hoppade ytterligare 14 personer av. Anledningarna som angavs var allt från förändrade arbetsförhållanden och annat som påverkade förmågan att närvara (7 personer) till familjeskäl (1 person), att behandlingen inte tilltalade personen (1), att de sov bättre (1 person), att de insåg att sömnbesvären inte var så stora (2 personer) samt avhopp utan angivet skäl (3 personer). Av de 48 personer som kallades till förtest var det sålunda 26 personer som genomgick hela behandlingen och genomförde eftermätningen.
Tabell 2. Bortfall i behandlingen
|
Antal
deltagare innan behandling |
48 |
|
Avhopp på grund av svårigheter att närvara |
7 |
|
Avhopp på grund av att behandlingen inte passade
klienten |
1 |
|
Avhopp på grund av att de sov bättre |
1 |
|
Avhopp på grund av att de inte ansåg sina sömnbesvär
vara tillräckligt allvarliga |
2 |
|
Avhopp
utan angivet skäl |
3 |
|
Avhopp
innan behandlingsstart |
8 |
|
Totalt antal som genomförde behandlingen |
26 |
Etik
För dem som anmälde intresse men inte erbjöds behandling gavs information om andra behandlingsalternativ. Alla som deltog i behandlingen gav informerat samtycke under förtestet. Deltagarna informerades om ramarna för behandlingen vad gäller sekretess, behandlingsansvariga, upplägg och att de deltog frivilligt i behandlingen och när som helst kunde avbryta sitt deltagande. Behandlingen utfördes i enlighet med Psykologförbundets etiska principer.
Behandlarna
Behandlarna har förutom att delta i den kognitiva inriktningens grundläggande psykoterapiutbildningen vid Lunds universitets psykologprogram också läst om området ACT. Detta genom studier av ACT-litteratur, samt genom studier av existerande manual, MAGI-r (se bilaga C). Båda behandlarna hade innan påbörjad behandling viss erfarenhet av meditition och mindfulnessbaserade interventioner i behandlingssyfte. Behandlarna gick under behandlingstiden i handledning hos upphovsmannen till manualen (leg Psykolog Robin Åkerlund), samt stod under övergripande handledning i behandlingen av professor och leg psykoterapeut Lars-Gunnar Lundh.
Procedur
En annonsering efter deltagare gjordes i dagspressen. De personer som anmält sitt intresse, intervjuades via telefon. De första 48 deltagarna som uppfyllde inklusionskriterierna, inkluderades i studien. Dessa delades slumpmässigt (efter det att vissas önskemål om särskilda dagar eller tider tagits i beaktande) in i sex olika grupper. Vi behandlade tre grupper var. För att nå intern konsistens i behandlingen var all handledning gemensam och en hel del tid lades före och efter sessionerna på att behandlarna sinsemellan diskuterade igenom både påträffade svårigheter och befarade sådana.
Samtliga deltagare kallades till ett gemensamt förtest, som ägde rum samma vecka behandlingen startade, före deltagarnas första session. Under förtestet fyllde deltagarna i ISI, TCQI-R, PSAS, informerades om och godkände frivillighet och villkor för behandlingen. BDI administrerades i början av session 1. Eftertestet administrerades i slutet av sista sessionen, och bestod av samma instrument som förtest, och dessutom den förlängda versionen av CSQ. CSQ fylldes i anonymt.
Behandlingen
Behandlingen som genomfördes var en manualbaserad gruppterapi, kallad MAGI-r (bilaga C), vilket är en 7-sessioners reviderad upplaga av den 5-sessioners manual som tagits fram i samband med Åkerlund och Bolanowskis studie från 2004. MAGI-r skiljer sig från MAGI på ett flertal punkter. Dels är MAGI-r två sessioner längre, en förändring som genomfördes eftersom många av deltagarna i MAGI tyckte att behandlingen var för kort. Dels har avsnittet om self-as-context (se Hayes, 2003) tagits bort från originalversionen eftersom många av deltagarna tyckte att det avsnittet var svårt att begripa. Istället har tiden disponerats så att varje moment repeteras vid två behandlingstillfällen. Därutöver administrerades TCQI-r formuläret vid förtest hos oss istället för efter första sessionen som i MAGIs originalversion.
Behandlingen är baserad på mindfulness och acceptans. Dess grundidé är att genom erfarenhet som uppnås via övningar, meditation och utbildning i sömnfakta skapa ett perspektivskifte i förhållningssättet gentemot sömn och sömnbesvär. Tanken är att klienterna efter genomförd behandling skall ha övat och intagit en accepterande och medveten inställning till sina sömnbesvär. Därigenom skall klienterna kunna släppa kontrollen över sina sömnbesvär och således underlätta för de spontana insomningsmekanismerna att ta vid. Utöver detta uppnås en vinst i att lidandet av insomnin minskar när förhållningssättet till besvären ändras. Behandlingens syfte var alltså att bryta de mönster som bidrar till att upprätthålla insomnin. Detta sker genom att bryta regelstyrda beteenden som ”borde” fungera, och istället vända deltagarnas uppmärksamhet till faktiska funktioner och konsekvenser av beteende. I praktiken ges varje deltagare personliga erfarenheter av vad som fungerar och inte, genom övningar, metaforer och hemuppgifter. Logiska förklaringar används i mindre utsträckning, för att undvika att bygga nya regelstyrda beteenden. Hemuppgifterna bestod dels av guidade meditationer från en CD-skiva deltagarna erhöll, samt andra övningar med anknytning till den aktuella sessionens tema. Teman för respektive session var 1: Att ge upp kampen, kontroll är problemet; 2: Att ge upp kampen, tankekontroll, sömnfakta; 3: Defusion, att se tankar som mentala fenomen och inte som yttre sanning; 4: Defusion och acceptans av känslor; 5: Acceptans av och exponering för känslor; 6:Att förbereda sin sömn, sömnhygien; 7: Avslutning, repetition, plan för framtiden, utvärdering. Behandlingsmanualen återfinns i sin helhet i bilaga C.
Instrument
Vi ville undvika att administrera för många formulär vid för- och eftermätning. Dels av anledningen att för många formulär vid ett och samma tillfälle skulle kunna leda till att frågorna inte besvarades tillräckligt uppmärksamt, dels av anledningen att datan skulle kunna bearbetas inom uppsatsens ram. Vidare valde vi bort de instrument som av någon anledning uppfyllde något av följande:
(a) Bristfälliga psykometriska egenskaper. Ett antal test vi studerade hade mycket intressanta utgångspunkter och försökte fånga intressanta fenomen. De instrument som emellertid saknade validering valde vi att inte använda. Detta gällde framförallt självskattningsformulär som avser mäta mindfulnesskomponenter.
(b) Mått som genom sin struktur tros kunna motverka hela eller delar av behandlingen. Sömndagbok är till exempel det mest använda instrumentet för att skatta sömnbesvär hos insomniker. Att skriva sömndagbok är dock någonting som lägger fokus på sömnen på ett sätt som tros inverka kontraindicerande på behandlingen. Dessutom har det visat sig ge en viss behandlingseffekt att bara skriva sömndagbok, något som därmed skulle minskat den inre validiteten i studien.
(c) Mäter mindre relevanta dimensioner av de begrepp vi avser att mäta. Återigen fråga om vissa mindfulnessinstrument, samt ångestmätning. De dimensioner som var intressanta för oss avseende mindfulness var kognitiv defusion och decentrering till tankar och inte till exempel förmåga till ökad generell uppmärksamhet under dagen.
BDI - Beck´s Depression Inventory
BDI är ett självskattningsformulär som avser mäta depression. Det består av 21 items som skattas på en 4-gradig likertskala. Dess items berör teman som till exempel framtidssyn ”Jag är inte speciellt pessimistisk inför framtiden” (0 poäng), ”Jag känner mig nedslagen inför framtiden” (1 poäng), ”Jag känner att jag inte har något att se fram emot” (2 poäng), ”Jag känner att framtiden är hopplös och att saker och ting inte kan förbättras” (3 poäng). Andra exempel på teman som berörs är skuld, upplevd depressivitet, självförebråelser och förmåga att fatta beslut. Skalan inkluderar inga items som berör nedsatt motorisk aktivitet då detta inte ansetts vara lämpligt att ha med på en självskattningsskala. I övrigt anses instrumentet ha en hög innehållsvaliditet (Beck & Steer, 2000).
Testet diskriminerar väl mellan en klinisk och en icke klinisk population, samt mellan deprimerade och icke deprimerade personer. Vidare finns inga meningsfulla samband i skillnader mellan resultat på basis av kön eller ålder, det vill säga äldre får ungefär samma resultat som yngre, kvinnor samma som män. Reliabiliteten framräknad med test-retest befinner sig mellan 0,64-0,90 för normalpopulationen beroende på vilken studie som hänvisas till, och för kliniska grupper mellan 0,48 – 0,86. Den kliniska gruppen skall enligt testets manual ha en mindre reliabilitet eftersom deras depressivitet förändras över tid till följd av behandling (Beck & Steer, 2000).
Testets resultat räknas fram genom att de totala poängsummorna för varje item räknas ihop till en helskala. Intervallet 0-9 poäng betecknas som minimal depression, 10-16 betecknas som lindrig depression, 17-29 poäng betecknas som måttlig depression och 30-63 poäng anses vara en svår depression (Beck & Steer, 2000).
ISI - Insomnia Severity Index
ISI (bilaga A) är ett kortfattat screeninginstrument, som används för att kvantifiera upplevd svårighetsgrad av insomni. Instrumentet finns i tre versioner, där vi har använt oss av den självadministrerade patientversionen. De andra versionerna är en skattning gjord av anhöriga, samt en klinisk version.
Instrumentet utgörs av 7 frågor kring subjektiva aspekter av sömnen, exempelvis ”Hur orolig är du över att du har problem med sömnen?” samt om dagfunktion i förhållande till sömnen, till exempel ”I vilken utsträckning gör dålig sömn att din livskvalitet försämras på ett sådant sätt att det är märkbart för andra?”. Frågorna är delvis överensstämmande med DSM-IV kriterierna för primär insomni. Svaren ges på en Likertskala från 0 till 4. Svaren summeras till en totalpoäng på 0-28 , där högre värden indikerar svårare sömnbesvär.
ISI har validerats av Bastien, Vallières och Morin (2001). De fann den inre samstämmigheten vara 0,74, beräknat med Cronbachs α, samt item-total korrelationer. I samma studie framkom att items på skalan korrelerar med varandra med mellan r = 0,36 och r = 0,67, i genomsnitt 0,54. I en andra, randomiserad och kontrollerad studie uppmättes signifikanta korrelationer mellan patienters förändringarna å ena sidan skattat med ISI, och å andra sidan patienternas sömndagbok över insomningstid och sömnlängd, samt polysomnografmätningar, vilket stöder att instrumentet har god yttre validitet (Ibid.). Dessa korrelationer med subjektiva såväl som objektiva mått har även replikerats (Cervena et al 2004; Edinger et al, 2001).
ISI har även validerats empiriskt av Savard, Savard, Simard & Ivers (2005) med ett sample av 1670 cancerpatienter, en population hos vilken komorbid insomni är vanligt förekommande. Nämnda forskare finner stöd för god begreppsvaliditet, inre validitet och temporal stabilitet, såväl som god sensitivitet för förändringar vid behandling.
Den svenska översättningen har enligt uppgift (Carlbring, 2005) använts i en studie av Airrika 2002, på 233 patienter med tinnitus. Även i denna studie var den inre samsstämmigheten mellan frågorna hög, r = 0,93. Jan-Erik Broman (opubl) i Uppsala har samlat in data på ISI för normalbefolkningen, och även i det aktuella samplet erhölls hög Cronbach's alpha, god inter-item-korrelationer, samt bra korrelationer till andra insomni-mått. Svensk normering saknas ännu, men är under produktion (Ibid). De engelska cut-offvärdena är satta till 8-14 = vissa sömnbesvär, 15-21 = medelsvår, kliniskt signifikant sömnstörning, 22-28 = svåra sömnbesvär. 15 poäng och över föreslås alltså motsvara klinisk insomni (Bastien et al, 2001).
TCQI-R -
Thought Control Questionnaire Insomnia - Revised
TCQI-r är ett självskattningsformulär med 35 items. Av dessa bildas sedan en helskala och sex subskalor. Formuläret avser att mäta olika former av tankekontrollstrategier som används vid sömngåendet, samt dessas intensitet (Ree, Harvey, Blake, Tang, & Shawe-Taylor, 2005). Varje fråga inleds med "När jag ligger vaken på grund av tankar som far igenom mitt huvud...." (Bilaga D). Helskalan avser att mäta tankekontrollstrategier i allmänhet och har en reliabilitet på 0,83 uppmätt med Chronbachs α. Vidare korrelerar den med externa mått som PSQ, BDI och BAI med värden mellan 0,34-0,43 uppmätt med Pearsons r. Formulärets första item är särskilt laddat i fråga om att kunna diskriminera mellan dålig och god sömn hos deltagarna (Medelvärde 7,26 resp 4,81, standardavvikelse 1,94 respektive 2,73).
De sex subskalorna är:
1) Oro, som avser att mäta i vilken grad deltagarna använder oro som en tankekontrollstrategi och innehåller items som "...tänker jag på gamla bekymmer istället". Subskalan har en reliabilitet på 0,78 med Chronbachs α.
2) Aggressiv inhibering, som avser att mäta i vilken grad deltagarna använder sig av strategier relaterade till aggressivt undertryckande av tankar och innehåller items som "...straffar jag mig själv för att jag inte kan sluta tänka". Subskalan har en reliabilitet på 0,79 med Chronbachs α.
3) Kognitiv Distraktion/Inhibering, som avser att mäta i vilken grad deltagarna använder sig av strategier relaterade till tankedistraktion och undertryckande och innehåller items som "...tänker jag behagliga tankar istället". Subskalan har en reliabilitet på 0,64 uppmätt med Chronbachs α. Denna subskala är den enda som korrelerar positivt med god sömn.
4) Omvärdering, som avser att mäta i vilken grad deltagarna använder sig av strategier relaterade till att omvärdera tankar och innehåller items som "....analyserar jag tanken rationellt". Subskalan har en reliabilitet på 0,76 uppmätt med Chronbachs α.
5) Socialt undvikande, som avser att mäta i vilken grad deltagarna använder sig av strategier relaterade till socialt undvikande och innehåller items som "...håller jag tanken för mig själv". Subskalan har en reliabilitet på 0,69 uppmätt med Chronbachs α.
6) Beteendemässig Distraktion/Inhibering. Avser att mäta i vilken grad deltagarna använder sig av strategier relaterade till beteendemässig distraktion och innehåller items som "...sysselsätter jag mig med arbete istället" Subskalan har en reliabilitet på 0,66 uppmätt med Chronbachs α.
PSAS – Pre-Sleep Arousal Scale
PSAS (bilaga E) är ett självskattningsformulär med 16 items, utvecklat av Nicassio och medarbetare (Nicassio, Mendlowitz, Fussell, & Petras, 1985). Svaren ges på en 5-gradig Likertskala. Frågorna faller under två kategorier, med 8 item i varje. Kognitiv aktivering, med frågor om oro, tankar, och annan mental aktivitet, samt somatisk aktivering, med frågor om bland annat muskelspänningar, andning och hjärtklappning. Dessa skalor refererar vi hädanefter oftast till som PSAS(K) för kognitiv aktivering respektive PSAS(S) för somatisk aktivering. Dessa två subskalor korrelerar med insomnimått, allra starkast den kognitiva subskalan. I synnerhet korrelerar PSAS med sömnlatens, där korrelationen var 0,59 för den PSAS(K), och 0,29 för PSAS(S) (Ibid).
I sin studie jämförde Nicassio et al universitetsstudenter, ”normal sleepers”, och insomniker, och fann värden för Cronbach´s α för de kognitiva och somatiska delskalorna på 0,76 respektive 0,81 i insomnikergruppen. Medelvärden i de olika grupperna var för PSAS(K) 21,45 för studenterna, 12,80 för normal sleepers, samt 25,5 för insomnikerna. På PSAS(S) var motsvarande värden 11,63, 11,17, samt 17,67. Test-retestreliabiliten låg i denna studie på 0,72 för den kognitiva skalan, och 0,76 för den somatiska. Validiteten bekfräftades bland annat genom att förväntade korrelationer uppmättes gentemot sömnlatens, total sömntid och nattliga uppvaknanden, samt via jämförelse med andra psykometriska instrument.
Översättningen vi använt oss av är gjord 1985-1986 på Sömnutredningsavdelningen vid Akademiska Sjukhuset i Uppsala, valideringsstudier på denna svenska version har tyvärr inte gjorts (Lundh, 2006).
CSQ - Client
Satisfaction Questionnaire
För att utvärdera hur tillfreds våra klienter varit med behandlingen användes CSQ (bilaga F), som är ett självskattningsformulär bestående av 8 item (Larsen, Attkisson, Hargreaves & Nguyen, 1979). Varje item skattas på en 4-gradig skala (1 = låg tillfredsställelse, 4 = hög tillfredsställelse). Ju högre poäng som erhålls desto högre tillfredsställelse anses föreligga. CSQ har uppvisat hög intern konsistens (Cronbach α = 0,92).
Till CSQ fogades dessutom ytterligare 8 frågor om behandlingen och dess olika komponenters betydelse. CSQ och tilläggsfrågorna administrerades anonymt.
Statistiska test
Dataanalysen genomfördes i SPSS 13 (Statistical Package for Social Sciences). Signifikans- och effektstorlek beräknades med t-test, vilket är ett parametriskt test som passar studien. För att kontrollera för samvariation med andra variabler än behandlingens effekt, till exempel på basis av grupp eller behandlare, genomförde vi multipla ANOVA-beräkningar. Korrelationsberäkningarna genomfördes med Spearmans r. Utöver detta gör vi grafiska presentationer för att tydliggöra tendenser. Ett begränsat antal missing values i självskattningsformulären valde vi att hantera genom att låta samplets medelvärde stå i deras ställe.
Effektstorlek
För att beräkna effektstorleken använde vi oss av den metod som rekommenderas av Statens beredning för medicinsk utvärdering (2001) där förtestets medelvärde subtraheras med eftertestets medelvärde och sedan divideras med förmätningens standardavvikelse. Effektstorlekarna värderas sedan utifrån tre steg där liten motsvarar 0,20-0,50, mellan motsvarar 0,50-0,80 och >0,80 motsvarar hög effektstorlek (Aaron & Aaron, 2003).
Analyser
Vi genomförde i studien följande analyser:
1) Statistiska beräkningar på en eventuell skillnad mellan för- och eftertest avseende samtliga formulär mätt med t-test.
2) ANOVA-beräkningar på variablerna grupp och behandlare för att stärka intern validitet och kontrollera confounds i form av signifikanta skillnader på basis av annat än behandlingen.
3) Korrelationsberäkningar på de olika variablerna för att kunna undersöka samvariation mellan olika mått och hur väl dessa samvariationer överensstämmer med studiens hypoteser
4) Grafiska presentationer grupp för grupp i syfte att åskådliggöra vilka skillnader som var generella för alla, alternativt olika stora för olika personer
RESULTAT
Inledningsvis presenteras deskriptiv statistik för att ge en snabb översikt över utvärderingen och klinisk förändring på ISI. Därefter presenteras t-test beräkningarna, anovorna och korrelationerna.
Hypotesprövning
Utifrån hypotes ett förväntades en statistiskt säkerställd minskning på ISI måttet. Som framgår av tabell tre fanns det en statistisk säkerställd minskning på ISI-måttet mellan för- (M=20,9,SD=4,4) och eftertest (M=15,4, SD=6,3) med en stor effektstorlek (Cohens d=1,248).
Utifrån hypotes två förväntades en statistisk säkerställd minskning på BDI mellan för- (M= 11,5, SD=5,8) och eftertest (M=9, SD=7,8). Som visas i tabell tre uteblev dock denna, däremot finns en viss minskning med liten effektstorlek (Cohens d=0,43).
Utifrån hypotes tre förväntades en statistisk säkerställd minskning på TCQI-R, samt subskalorna Oro, Aggressiv inhibering, Socialt undvikande, Omvärdering och TCQI-R item 1. Ingen förändring på Kognitiv distraktion/inhibering förväntades. TCQI-R uppvisade som visas i tabell 3 i enlighet med hypotesen en minskning mellan för-(M=83,1, SD=13,6) och eftermätning (M=74,2, SD=14,2) med en mellanstor effektstorlek (Cohens d=0,65). Subskalan Oro uppvisade en minskning mellan för och eftermätning (M=2,10, SD=0,52) respektive (M=1,87, SD=0,55) med liten effektstorlek (Cohens d=0,45). Subskalan aggressiv inhibering uppvisade en minskning mellan för- (M=2,13, SD=0,58) och eftermätning (M=1,80, SD=0,63) med mellanstor effektstorlek (Cohens d=0,60). Subskalorna beteendemässig distraktion, omvärdering och socialt undvikande uppvisade (ej i enlighet med hypotesen) inga säkerställda förändringar mellan för- och eftermätning. Kognitiv distraktion/inhibering uppvisade i enlighet med hypotesen inte heller några säkerställda förändringar.
Utifrån hypotes fyra förväntades en statistisk säkerställd minskning på PSAS två delskalor psas-k och PSAS(S). PSAS(K) uppvisade i enlighet med hypotesen en minskning mellan för- (M=25,4, SD=6,2) och eftermätning (M=21,5, SD=5,4) med en mellanstor effektstorlek (Cohens d=0,63). PSAS(S) uppvisade i enlighet med hypotesen en förändring mellan för- (M= 17, SD=5,4) och eftermätning (M=14,8, SD=5,1) med en liten effektstorlek (Cohens d=0,39).
Tabell 3. Förändring på psykometriska mått.
Medelvärde och standardavvikelse före och efter behandling, samt t-värde,
p-värde och effektstorlek (Cohens d). Se metoddelen för nycklar till
förkortningar av frågeformulären
|
Skala |
Före M(SD) |
Efter M(SD) |
t |
p |
Cohens d |
|
BDI (n=18) |
11,5 (5,8) |
9 (7,8) |
2,04 |
0,057 |
0,43 |
|
ISI |
20,9 (4,4) |
15,3 (6,3) |
6,89 |
0,001** |
1,25 |
|
TCQI-R tot |
83,1 (13,6) |
74,2 (14,2) |
3,03 |
0,006** |
0,65 |
|
Oro |
2,10 (0,52) |
1,87 (0,55) |
2,50 |
0,019* |
0,45 |
|
Aggressiv Inhibering |
2,13 (0,58) |
1,80 (0,63) |
2,60 |
0,015* |
0,60 |
|
Kognitiv Distr/Inhib |
2,09 (0,50) |
2,08 (0,51) |
0,04 |
0,970 |
0,00 |
|
Beteendem. Distr/Inhib |
2,19 (0,63) |
1,98 (0,44) |
1,52 |
0,141 |
0,33 |
|
Omvärdering |
2,16 (0,63) |
1,98 (0,44) |
1,53 |
0,138 |
0,28 |
|
Socialt Undvikande |
2,45 (0,66) |
2,35 (0,49) |
0,79 |
0,141 |
0,15 |
|
TCQI-R, Item 1 |
7,5 (1,99) |
5,65 (2,64)1 |
4,82 |
0,001** |
0,93 |
|
PSAS(K) |
25,4 (6,2) |
21,5 (5,4) |
3,22 |
0,004** |
0,63 |
|
PSAS(S) |
17,0 (5,4) |
14,8 (5,1) |
2,75 |
0,011* |
0,39 |
*p <0,05;
**p < 0,01; N=26
Korrelationer mellan förändringarna
Ett intressant mönster finns i hur uppmätta förändringar på de olika måtten
korrelerar. I följande redogörelse beskrivs korrelationer (Pearsons r) på 0,10
- 0,30 som låga, på 0,31-0,50 som måttliga, och över 0,50 som höga (Aaron &
Aaron, 2003).
I tabell 4 återfinns resultatet för måttens huvudskalor. Skillnaden på BDI
uppnådde inte signifikans gentemot något annat mått. Förändringen på ISI
korrelerar signifikant med förändringarna på övriga mått. Korrelationen var hög
gentemot TCQI-R, samt PSAS(K), mot PSAS(S) var korrelationen måttlig. För TCQI-R
gäller samma resultat, ingen korrelation mot BDI, hög gentemot PSAS(K), måttlig
mot PSAS(S). PSAS(S) korrelerar även måttligt mot PSAS(K), och alltså måttligt
mot alla övriga skalor utom BDI, där ingen korrelation fanns.
Tabell
4. Korrelationer mellan förändringarna på instrumentens huvudskalor
från förtest till eftertest.
Instrument/Skala BDI ISI PSAS(K) PSAS(S) TCQI-R
(N=18)
BDI (N=18) - ,20 ,88 -,24 ,20
ISI - ,58** ,47* ,60**
PSAS(K) - ,43* ,63**
PSAS(S) - ,46*
TCQI-R -
* p < 0 ,05; ** p < 0,01 (N = 26)
Motsvarande beräkningar gjordes även för subskalorna på TCQI-R (se tabell 5).
Fyra av sex delskalor korrelerar starkt med TCQI-R som helhet, Aggressiv Inhibering,
Omvärdering, Beteendemässig Distraktion/Inhibering, och Oro. Dessa skalor
korrelerar också måttligt till starkt med förändringen på ISI, och förutom Beteendemässig
Distraktion/Undvikande även med PSAS(K). BDI når inte signifikans i något fall,
PSAS(S) korrelerar måttligt med Aggressiv Inhibering samt starkt med Oro. Det
framgår att Oro och Aggressiv Inhibering är de av TCQI-R´s delskalor som
samvarierar starkast med övriga mått. Bortsett från BDI, korrelerar de starkt med
samtliga övriga mått, undantaget Aggressiv Inhibering och PSAS(S), där
korrelationen är måttlig.
Tabell 5. Korrelationer mellan förändringarna på TCQI-R´s
subskalor, gentemot förändringarna på TCQI-R totalt samt övriga
instrument
Instrument/Skala BDI ISI PSAS(K) PSAS(S) TCQI-R
(N
= 18)
(TCQI-R)
Aggr. Inhibering ,30 ,57** ,70** ,45* ,90**
Kogn. Distr. ,01 -,06 -,05 -,13 ,15
Omvärdering ,29 ,41* ,47* ,25 ,86**
Socialt Undvikande -,26 -,12 ,02 ,09 ,16
Bet. Distr. -,12 ,39* ,20 ,07 ,52**
Oro ,25 ,50** ,53** ,52** ,80**
* p < ,05; ** p < 0,01 (N = 26)
Förändring på ISI
Före behandlingstart hade 23 av 26 deltagare klinisk insomni enligt ISI, av dessa hade 10 svår insomni. De 3 som inte hade klinisk insomni, tillhörde gruppen ”vissa sömnproblem”. Efter behandlingen led 15 av 26 deltagare av klinisk insomni, alltså låg 8 fler personer under tröskelvärdet, vilket motsvarar en minskning med 35 procent. Av de 15 som fortfarande låg över tröskelvärdet var det dock endast 3 som låg över gränsen för svår insomni, gruppen svåra insomniker hade minskat med 70 procent. Kategorin ”inga sömnproblem” hade ökat från noll till tre personer.
Bastien et al (2001) fick i sin validering av ISI en sänkning av medelvärdet 6,5 poäng (från 15,4 till 8,9), vilket motsvarar Cohens d = 3,21. De hade inga exklusionskriterier, utom att inte ha upplevd insomni. Cervena et al (2004) erhöll en sänkning på 10,1 från 16,4 (Cohens d = 2,36) med 8x60 minuter individuell KBT. I Bolanowskis och Åkerlunds pilotstudie på MAGI, sänkte sig deltagarna i genomsnitt 9,0 poäng på ISI, från ett medelvärde på 20,1, vilket gav Cohens d = 3,00. Sett med dessa referenspunkter kan man fråga sig hur effektiv MAGI-r har varit, med en uppnådd genomsnittlig sänkning på 5,6 på ISI, vilket motsvarar Cohens d = 1,25.
Figur 2. Grafisk
presentation av ISI-resultaten gruppvis
Grupp 1 Tisdag
(Linje 18-14, N=2)
Gruppen bestod
av två män och fyra kvinnor. I den här gruppen syns en tydlig generell tendens
till en liten minskning. Anmärkningsvärt för den här gruppen är att den
drabbats av endast ett avhopp. En person i gruppen förblir oförändrad.
Grupp 2 Tisdag
Gruppen bestod
av 2 män och 4 kvinnor. Tendensen är en svag minskning. Två har en avsevärt
brantare lutning, en ligger på ett oförändrat värde.
Grupp 3 Onsdag
Gruppen bestod
av 3 kvinnor. Denna grupp drabbades av många avhopp tidigt i behandligen. De tre som blev
kvar nådde dock avsevärda förbättringar.
Grupp 4 Onsdag
Gruppen bestod av 2 män och 2 kvinnor. En person försämras en aning under
loppet av behandlingen. I övrigt två goda förbättringar och en mer modest.
Grupp 5
Torsdag.
Även denna
grupp drabbades av många avhopp. Gruppen bestod av 1 man och 2 kvinnor. En
person var sjuk vid eftertestet, på ett sätt som sannolikt försämrade sömen, varför
en flackare minskning var att vänta. Ytterligare en deltagare fick en medelstor
minskning och en deltagare fick en dramatisk minsknng.
Grupp 6
Torsdag.
Bestod av 1 man och 3 kvinnor. Samtliga
förbättrades.
Skillnader mellan behandlarna
Anovaberäkningen för CSQ visar på att det inte finns signifikanta skillnader behandlarna emellan avseende utvärderingen (F=0,07-2,62, p=0,12-0,80). Anovaberäkningarna avseende resultat och mått visar att det finns en signifikant skillnad mellan behandlarna avseende klienternas grad av insomni mätt med studiens instrument (F= 8,2, p=0,01), men att ingen interaktionseffekt mellan behandlare och behandlingens effekt kunde uppmätas (F= ,003, p=0,96). Den ena behandlarens patienter led alltså av något svårare insomni, före såväl som efter behandling, förändringarna var dock likvärdiga för båda behandlare.
Tabell 6. Resultat av ANOVA CSQ-ordinarie items
|
|
Sum of Squares |
Df |
Mean square |
F |
p |
|
Mellan grupperna |
,052 |
1 |
,052 |
,289 |
,596 |
|
Inom grupperna |
4,145 |
23 |
,180 |
|
|
|
Totalt |
4,198 |
24 |
|
|
|
Tabell 7. Resultat av
ANOVA CSQ-extra items
|
|
Sum of Squares |
Df |
Mean square |
F |
p |
|
Mellan grupperna |
,084 |
1 |
,084 |
,605 |
,445 |
|
Inom grupperna |
3,209 |
23 |
,140 |
|
|
|
Totalt |
3,293 |
24 |
|
|
|
Tabell
8. Resultat av ANOVA, skillnader mellan behandlarna avseende mått och förändring
|
Effekt |
Värde |
F |
Hypotes df |
Felmarginal df |
Sig. |
|
Mått (Pillai’s Trace) |
,993 |
218,866 |
10 |
15 |
,001 |
|
Förändring * Behandlare (Pillai’s Trace) |
,000 |
,003 |
1 |
24 |
,958 |
Utvärderingen
Det sammantagna resultatet på CSQ-formuläret var 3,28 (beräknat på ett medelvärde av samtliga inkluderade items), vilket innebär att behandlingen skattades som något mer än bra. Särskilt högt medelvärde uppnås på item 4 (3,56) vilket skattar i vilken utsträckning deltagaren skulle rekommendera samma behandling till en vän. Det item som skattades lägst av deltagarna var item 3 (3,04) som skattar i vilket utsträckning deltagaren tycker att behandlingen svarade mot deras behov.
Tabell
9. Deskriptiv statistik över
CSQ-formulärets ordinarie items
|
Item |
N |
Minvärde |
Maxvärde |
M |
SD |
|
1 |
25 |
2 |
4 |
3,28 |
,542 |
|
2 |
25 |
2 |
4 |
3,28 |
,542 |
|
3 |
25 |
2 |
4 |
3,12 |
,525 |
|
4 |
25 |
2 |
4 |
3,04 |
,611 |
|
5 |
25 |
2 |
4 |
3,56 |
,58 |
|
6 |
25 |
2 |
4 |
3,24 |
0,59 |
|
7 |
25 |
2 |
4 |
3,36 |
,637 |
|
8 |
25 |
2 |
4 |
3,12 |
,525 |
På våra extra items (Se bilaga F) skattades behandlarnas förmåga att nå ut till deltagarna, relevansen i behandlingens olika moment, samt i vilken utsträckning de medicinerar vid eftertest jämfört med förtest. Item 9 (M=3,40) skattar hur deltagarna generellt tyckt att det var att gå i behandling i den gruppen de varit. Item 10 (M=3,56) skattar hur deltagarna generellt tyckt att det var att gå i behandling hos den behandlare de haft. Item 11(M=3,52) skattar deltagarnas syn på behandlarens förmåga att klargöra och förklara. Item 12 (M=3,60) skattar deltagarnas syn på behandlarens förmåga att skapa en trygg atmosfär. Item 13 (M=3,40) skattar relevansen av meditationsmomentet enligt deltagarna. Item 14 (M=3,52) skattar relevansen av de teoretiska genomgångarna enligt deltagarna. Item 15 (M=2,84) skattar relevansen av de övningar som genomförts enligt deltagarna. Item 16 (N=8, M=1,88) skattar i vilken utsträckning deltagarna medicinerar i jämförelse med graden de medicinerade vid förtestet.
Tabell
10. Deskriptiv statistik över
CSQ-formulärets extra items
|
Item |
N |
Minvärde |
Maxvärde |
M |
SD |
|
9 |
25 |
2 |
4 |
3,40 |
,645 |
|
10 |
25 |
3 |
4 |
3,56 |
,506 |
|
11 |
25 |
2 |
4 |
3,52 |
,653 |
|
12 |
25 |
3 |
4 |
3,60 |
,500 |
|
13 |
25 |
2 |
4 |
3,40 |
,645 |
|
14 |
25 |
2 |
4 |
3,52 |
,585 |
|
15 |
25 |
1 |
4 |
2,84 |
,850 |
|
16 |
8 |
1 |
4 |
1,87 |
,991 |
DISKUSSION
Behandlingen visar sig ha haft en viss effekt på deltagarnas sömn, och på flera av de övriga utfallsmåtten fanns också signifikanta skillnader. På andra mått där vi väntade oss finna effekter, har dessa uteblivit. Vi ska här redovisa och diskutera de sammantagna resultaten.
Förbättrad sömn enligt ISI
Givetvis är det optimala målet att få ner alla på en subklinisk nivå. Här var framgångsfrekvensen 35 procent, 8 av 23 personer som låg över gränsen för klinisk insomni, låg efter behandlingen på icke klinisk nivå. Detta att jämföra med ca 50 procent som når klinisk signifikant förbättring med andra former av KBT (Harvey, 2006). Som tidigare nämnts är det enligt Espie et al (2001) lättare att få kliniskt signifikanta resultat hos de som lider av svår insomni, dock kan dessa trots signifikanta förbättringar ligga kvar på en klinisk nivå. Man bör hursomhelst också kunna se minskningen i denna studie av personer i gruppen svår insomni med 70 procent som ett i sig relevant resultat. Även om dessa personer är långt från symptomfria, torde de ändå uppleva en större livskvalitet med de förbättringar i deras sömn som trots allt uppnåtts.
Bastien et al (2001) fick i sin validering av instrumentet en sänkning på medelvärdet 6,5 poäng (från 15,4 till 8,9), vilket motsvarar Cohens d = 3,21. De hade inga exklusionskriterier, utom att inte ha upplevd insomni. Cervena et al (2004) erhöll en sänkning på 10,1 från 16,4 (Cohens d = 2,36) med 8x60 minuter individuell KBT. I Bolanowskis och Åkerlunds pilotstudie på MAGI, sänkte sig deltagarna i genomsnitt 9,0 poäng på ISI, från ett medelvärde på 20,1, vilket gav Cohens d = 3,00. Sett med dessa referenspunkter har MAGI-r haft en mer begränsad effekt, med en uppnådd genomsnittlig sänkning på 5,6 på ISI, en effektstorlek på 1,25.
Förbättringar på övriga mått
Vi fann signifikanta förbättringar på flera av våra andra mått. Förbättringarna på TCQI-R följer i stort sett de förbättringar som förväntas hos dem som sover bättre. Det mycket väl diskriminerande item 1 var också det mått vi nådde näst störst effektstorlek på och detta korrelerade också mycket väl med både arousalnivån vid sömngåendet enligt PSAS, och förändringar på ISI måttet. De andra två väl diskriminerande subskalorna i TCQI-r, Oro och Aggressiv Inhibering, uppvisade en signifikant förbättring mellan för- och eftermätning. Som väntat gav också subskalan cognitive distraction/suppression inget signifikant utfall. Det enda som kan tyckas vara förvånande avseende TCQI-R’s resultat är att vi ser en mycket liten skillnad i resultat mellan för- och eftermätning på subskalan social avoidance. Denna korrelerar också svagt negativt, utan att uppnå signifikans, med eftermätningen på ISI. Vid en närmare analys fann vi att det var ett specifikt item i subskalan som många deltagare ökat på mellan för- och eftermätning nämligen ”...söker jag stöd från andra (t.ex. min sängpartner eller en vän dagen efter)”. Det var förvånande för oss att detta item inkluderats i en subskala om socialt undvikande, och det verkar som om detta item i hög utsträckning förklarar att sambandet inte blev signifikant.
Även PSAS gav förväntat utfall med signifikanta förändringar på båda delskalorna, med en större signifikant förbättring på den kognitiva delskalan. Därmed är resultatet konsistent med Åkerlund och Bolanowskis studie (2004) och även med Nicassios valideringsstudie (1985) där den kognitiva delskalan diskriminerade bättre mellan goda och dåliga sömnvanor än den somatiska.
Avseende BDI uppnåddes ingen signifikant förbättring, vilket kanske är det resultat som förvånat mest i studien. Den uteblivna förbättringen kan vara en följd av bortfallet på måttet, men effektstorleken är ändå liten. Detta kan i stor utsträckning förklaras av att vi försökt screena bort de mest deprimerade ur studien och våra deltagare har följaktligen ett relativt lågt medelvärde redan vid förtestet, i jämförelse med patienterna i Åkerlund och Bolanowskis studie från 2004.
Sammantagen bedömning av resultaten
Sammantaget speglar de resultat vi fått på de olika måtten en utveckling som stämmer överens med vad man förväntar sig se hos en grupp icke-depressiva insomniker som sover bättre än tidigare. Däremot är graden av förbättring inte helt tillfredsställande.
Alternativa perspektiv på resultatet
Det har diskuterats om ACT-behandlingar ger kvalitativt annorlunda resultat jämfört med andra vågens beteendeterapier, exempelvis stimuluskontroll (Lundh, 2006). Traditionella behandlingar har ett mycket starkt fokus enbart på symptomlindring, medan tredje vågens terapier förutom symptomlindring även fokuserar på att förändra förhållningssättet till symptomen. Målet inkluderar således även att minska det subjektiva lidande som är en följd av de kvarvarande symptomen. Utifrån detta hade vi väntat oss en minskning på BDI, vilken dock uteblev. En del skribenter menar att man med mindfulness- och avslappningsmetoder behöver träna länge, minst 3 månader, innan man har utvecklat de nya färdigheterna tillräckligt för att de ska visa sin effekt. Detta står i kontrast till det goda resultatat av Bolanowski och Åkerlunds (2004) studie, men stämmer med den ökade förbättring som Åkerlund (2006) rapporterar från uppföljningen.
Dos
Den närmaste referenspunkten till vår
behandling är naturligtvis Åkerlund och Bolanowskis studie från 2004, som
genomfört en snarlik behandling, men med en högre grad av förbättring på de
mått vi använt gemensamt i de båda studierna. Det är därför logiskt att
betrakta skillnaderna mellan dessa två behandlingar som skillnader i dos. Vi
kommer nedan att diskutera kring skillnader de olika behandlingarna emellan och
hur vi tror att de förhåller sig till doseringen.
Möjliga skillnader i dos
MAGI-r genomgick ett antal förändringar gentemot ursprungsversionen MAGI på basis av den feedback deltagarna i den studien gav. Som tidigare nämnts har avsnittet self-as-context tagits bort eftersom det ansågs vara för svårbegripligt, vidare har varje tema behandlats under två sessioner istället för vid ett enda tillfälle. Därutöver har meditationerna som givits i hemuppgift varit kortare än i den ursprungliga studien (detta av ekonomiska och upphovsrättsliga skäl), och i högre utsträckning utförts sittande istället för liggande. Andra skillnader som kan nämnas är att de ursprungliga gruppernas deltagarantal ökades från fem personer i varje grupp till åtta personer i varje grupp, och att grupperna behandlades av en behandlare istället för två som var fallet i den ursprungliga versionen av MAGI. Ytterligare en möjlig påverkansfaktor var att Åkerlund och Bolanowski hade en större erfarenhet av meditation och mindfulness än vad vi hade vid behandlingens början.
De förändringar mellan behandlingarna som skedde för att förbättra behandlingen på basis av deltagarnas feedback borde snarast ses som en sannolik ökning i behandlingens dos. Detta borde åtminstone gälla förändringen att ta upp varje tema vid två sessioner istället för vid en session.
Effekten av att avsnittet om self-as-context togs bort är svårare att bedöma. Förvisso upplevde många av deltagarna att avsnittet var svårt att begripa, men det kan ändå ha haft betydelse för hur mycket deltagarna förbättrades efter genomförd behandling.
Att meditationerna i vår studie varit kortare och i större utsträckning sittande är ett tydligt exempel på en sannolik dosfråga. En annan aspekt av skillnaden mellan meditationer, är naturligtvis att själva instruktionerna, inte bara längden, skilt sig åt. Att olika formuleringar används i de olika meditationerna kan bland annat leda till att olika aspekter av mindfulnessfenomenet (Shapiro et al, 2006) betonas i olika utsträckning, och att den variant vi använt oss av på ett mindre optimalt sätt underlättat det perspektivskifte som vi tror är centralt. För att vara säkra på effekten borde man använt sig av övningar med empirisk evidens, såsom Kabat-Zinns meditationer från MBSR, mindfulness based stress reduction (Segal, Williams & Teasdale 2002).
Gruppernas storlek och antalet behandlare är faktorer som också lätt kan härledas till dos. Ser man på det hela som en fråga om hur mycket terapeuttid varje klient får per session blir naturligtvis skillnaden betydande. Dessutom kan två terapeuter som samarbetar bra sannolikt komplettera varandra på ett sätt som effektivare når ut till fler personer än vad en ensam terapeut i en grupp kan.
Segal med kollegor (Segal, Williams, & Teasdale, 2002) argumenterar utifrån sin kliniska erfarenhet, och uppger att för att effektivt bedriva mindfulnessbaserad behandling, så är det väsentligt att terapeuten själv har gedigen erfarenhet av mindfulnessmeditation. Detta skulle kunna förklara en del av skillnaden mellan resultatet i denna studie, och det Bolanowski och Åkerlund erhöll, som båda hade egna långa erfarenheter av meditation.
Vi är också precis i början av vår professionella utveckling som terapeuter och det är därför svårt att avgöra i vilken utsträckning de olika behandlarna varit goda terapeuter. Även om anovaberäkningarna visat på att inga skillnader mellan behandlarna i denna studie föreligger, så kan man inte utesluta att Åkerlund och Bolanowski helt enkelt varit skickligare terapeuter. Om inte denna skillnad kan härledas till allmän terapeutisk kompetens, så kan den möjligtvis härledas till att de själva är upphovspersoner till behandlingen och därför bör ha en djupare förtrogenhet med den. I den föreliggande studien upplevde till exempel båda behandlarna, särskilt de första sessionerna, en viss osäkerhet på hur behandlingen hängde ihop.
Övriga förklaringar till effektens storlek
Flera faktorer bör beaktas. Till att börja med erfarenhetsgraden hos behandlarna. Wang et al (2005, s 562) diskuterar just vilken betydelse terapeutens expertis har, och refererar till Morin 1994, som funnit att erfarna terapeuter får större effekter än trainees. Wang et al (2005) nämner dock också resultat av Espie, Inglis, Tessier & Harvey (2001), som visat att även sjuksköterskor utan konventionell psykoterapeutisk utbildning med viss träning kan leverera KBT för insomni med goda resultat. Wang et al´s (2005) slutsatser är att mer forskning som fokuserar frågan kring behandlarens erfarenhets betydelse måste göras. Det tycks oss dock rimligt att behandlare som första gången använder sig av en modell, och behandlingsformat, inte erhåller samma resultat som om de vore väl förtrogna med metoden. I den föreliggande studien har behandlingen utförts av studenter, utan tidigare erfarenhet av gruppbehandling. Vi har bägge två en viss begränsad erfarenhet av tillämpning av ACT, acceptans och mindfulness, i de terapier vi bedriver under utbildningen.
Det är också troligt att en ACT-behandling, som är teoretiskt okonventionell, kräver att behandlarna har en hög kompetens inom paradigmet, för att framgångsrikt kunna administrera behandlingen. Hayes et al (1999, tex s 16) argumenterar för detta, och säger att en effektiv ACT-terapeut måste utföra en behandling som är i linje med ACT´s bakomliggande teori och filosofi, snarare än en behandling som till punkt och pricka följer de beskrivna tillvägagångssätten.
Ytterligare möjliga förklaringsfaktorer finns, exempelvis det faktum att upphovsmän som forskar på den egna modellen, ofta får mycket starkare stöd för dess effektivitet än andra forskare, vilket skulle tala för en bias hos Bolanowski och Åkerlund. Det är också möjligt att de som upphovsmän varit mer entusiastiska et cetera, och därmed skapat en placeboeffekt. Möjligheten finns också, att de helt enkelt tillämpade modellen på ett mer optimalt sätt, och således fick ett bättre resultat.
Med perspektivskiftet som terapeutisk utgångspunkt
Som påpekades i avsnittet om mindfulness är perspektivskiftet det som anses vara det åtråvärda målet i mindfulnessträning, vare sig man kallar detta perspektivskifte för reperceiving eller kognitiv defusion. Ett perspektivskifte innebär per definition en radikal förändring i synsättet på något, och för att uppnå detta tror vi behövs två saker (a) en tillräckligt hög dos, samt (b) tillräckligt lång tid. Att individer skiljer sig åt i hur hög dos de behöver samt hur lång tid de behöver för att åstadkomma perspektivskiftet ser vi som axiomatiskt. Där den ena smärtfritt genomför ett perspektivskifte inom loppet av ett par veckor kan den andra brottas med detsamma i månader innan det sker. Detta kan förklara skillnaden mellan resultaten från ett mått som ISI, vilket i mindre utsträckning handlar om förhållningssätt till sömnen och där nästan samtliga sjunkit mellan för- och eftermätningen, och å andra sidan mått som TCQI-R och dess subskalor. De sistnämnda handlar i hög grad om förhållningssätt, och där skiljer sig förändringen mellan för- och eftermätning åt betydligt mer från person till person. Andelen personer som tvärtemot behandlingens syfte ökat på TCQI-r´s skalor är också fler.
Angående perspektivskifte kan en kritisk punkt också finnas i behandlingens inledning. Första sessionen går bland annat ut på att skapa grund för förändring, genom att utmana funktionaliteten i vad som inom ACT kallas för kontrollagendan. Detta är emellertid en på flera sätt fundamental förändring, och det manualiserade gruppformatet gör det svårt att ägna mer tid åt att noggrannare gå igenom de delar som inte omedelbart tas emot av klienterna. Vi upplevde att momentet med kontrollagendan var en sådan stötesten, där det var tydligt att en del personer inte lyckades ta till sig ett nytt förhållningssätt, vilket bör ha varit en förutsättning för att till fullo tillgodogöra sig behandlingen.
Hot mot validiteten
Bortfall
Som nämnts var det många som hoppade av behandlingen. Av de 40 som påbörjade behandling, var det 14 (35 procent) som hoppade av, av varierande skäl. Detta gör att resultaten måste tolkas med viss försiktighet, då avhoppen gör vårt sample mera selekterat, efter okända faktorer. Tidsramen har dessvärre inte tillåtit att analysera avhopparnas resultat på förtestet.
För att minska avhoppen kunde man ha vidtagit någon av följande åtgärder: För att undvika avhoppen före behandlingsstart bör man minska tiden som förflyter mellan intresseanmälan och behandlingstart. I den aktuella studien anmälde deltagarna intresse på en annons publicerad 6 november, behandlingsstart var kring 20 januari.
För de som faktiskt påbörjade behandlingen, kunde man tagit betalt för behandlingen, i förskott; informerat tydligare i förväg om behandlingens innehåll och kravnivå; haft som urvalskriterium ett mera begränsat geografiskt område, för att begränsa avhopp till följd av den belastning längre pendling kan innebära; fokuserat första sessionen på att bygga bättre face validity, det är vår uppfattning att en del av våra klienter då blev överraskade över och skeptiska till behandlingens form och innehåll. Face validity är över huvudtaget något som kan vara vanskligt i en ACT-betonad behandling, då man som tidigare nämnts inte förklarar, motiverar och logiskt reder ut för klienten varför den ska göra si eller så. Man måste istället se till att få med sig klienten genom att få honom/henne att fokusera på funktionen av sina handlingar, vilket är ett stort steg för vissa att ta.
En sak som skiljer MAGI-r från renodlade ACT-behandlingar, är frånvaron av fokus på livsmål och värden, och således också commitment-delen, åtagandet till handling i riktning mot dessa värden. Vi upplever att detta kan ha varit en brist hos modellen, och att man för att utveckla den bör ägna en del av första sessionen till att beröra frågor kring hur viktigt sömnproblemet är i förhållande till annat. Vidare bör man rättframt betona hur mycket ansträngning i form av hemuppgifter och så vidare behandlingen faktiskt kräver, och därifrån skapa ett explicit åtagande från deltagarna, alternativt ställningstagande för avhopp för de som avböjer att deltaga under dessa vilkor.
Bias
Social desirability bias kan stå för en del av den synbara förbättringen. Många av våra klienter har uttryckt en stor tacksamhet för att vi gjort detta för dem, alldeles gratis dessutom. De visste om att vi är studenter och att resultatet skulle ligga till grund för vårt examensarbete. Därför är det rimligt att en viss del av förbättringen på utfallsmåtten förklaras av nämnda bias. I behandlingen har det också förmodligen förefallit att vi behandlare tyckt att acceptans är det rätta sättet att förhålla sig till mentala upplevelser, trots att avsikten varit att framställa allting värderingsfritt och icke normativt utan endast seendes till funktionen av möjliga strategier. Detta torde medföra en bias i svaren på TCQI-R på eftertesten, som maskerar sig som en reell sänkning av tankekontrollstrategier.
Däremot är det osannolikt att deltagarna skulle kunna diskriminera items som inkluderats i subskalan kognitiv distraktion/inhibering (som i enlighet med hypoteserna inte gav en signifikant förändring) från andra items, vilket gör en bias på basis av social önskvärdhet något mindre sannolik. Förändringen på ISI följs dessutom av förändringar på de andra måtten på ett intressant sätt. Som konstaterats (tabell 4) är korrelationen hög mellan förändringar på instrumenten. Dessa förändringar stämmer väl överens med teorin, som säger att den som minskar försöken att kontrollera sina tankar (uppmätt med TCQI-R), också kommer att ha en lägre arousal (PSAS), främst kognitiv men också kroppslig, och således också lida av sömnbesvär i mindre utsträckning (ISI).
Cykliska effekter
Som nämnts tidigare, sover människor mer på vintern. Vår behandling pågick från slutet av januari, till månadsskiftet mars-april. Den årliga generella variationen i sömnmönster skulle i någon mån påverka våra deltagare till att sova mindre efter behandlingen, då sommaren kommit närmare. Dessa fluktuationer är emellertid relativt små, och i enlighet med tidigare diskussion är det oklart om den objektiva förändringen i sömnmönster också medför en ändring av den subjektiva tillfredställelsen med sömnen.
Komorbiditet
Vid eftermätningen framkom det att vi i vår screening trots allt inte lyckats med vår bortscreening av RLS, restless legs syndrome. Då vi fått indikationer på detta, ställde vi på försättsbladet till eftertestet en extra fråga, “Upplever du ofta att du har stickningar och pirrningar i benen, som blir värre i samband med sänggåendet?”. Sex av 26 personer svarade ja. Att de inte uppgav detsamma i screeningintervjun, kan eventuellt bero på att frågan ställdes på ett annat sätt. Det visade sig också under behandlingen att för flera deltagare fanns andra former av ”roten till det onda” kvar, för några deltagare exempelvis i form av orimligt höga stressnivåer på arbete såväl som fritid. För dessa är det rimligt att en behandling som inriktades på att bryta stressmönstren rentav skulle kunna ha bättre effekt på sömnproblemen, eller åtminstone vara ett nödvändigt första steg för att sedermera i insomnibehandling kunna bryta de mönster som bibehåller insomnin.
Spontanremission
Som nämnts tidigare förbättras kroniska insomniker i tämligen liten utsträckning av sig själva. I enlighet med Perlis et al´s (2000) ståndpunkt, är kontrollgrupp givetvis det bästa alternativet, men man bör när det gäller insomniker även utan kontrollgrupp kunna tolka förbättringar som effekter av behandlingen.
Sammantagen syn på hot mot validiteten
I denna studie har vi identifierat ett flertal olika hot mot validiteten. Bortfallet är ett sådant hot som kan ha gjort vårt sample mer selekterat. Detta anser vi bör ha motverkats genom bland annat begränsat geografiskt upptagningsområde och ett större fokus på commitment i behandlingen. Det föreligger en viss risk för bias vid mätningarna, särskilt på basis av social önskvärdhet. Om effekten skulle ha förklarats bättre av social desirability bias, skulle däremot säkerligen en subskala till TCQI-r som Kognitiv distraktion/inhibering minskat, eftersom det är tveksamt att deltagarna är tillräckligt insatta i vilka item de skall svara vad på för att ge socialt önskvärda svar. Cykliska effekter och oönskad komorbiditet kan ha minskat effekten av behandlingen i viss utsträckning.
Även när alla dessa hot är tagna i beaktande är trots allt det mönster som uppvisar sig i resultatet alldeles för tydligt, och alldeles för mycket i enlighet med en grupp vars sömn verkligen förbättrats för att vi skall anse att behandlingens resultat förklaras med någon form av hot mot validiteten, annat än i liten utsträckning.
Sammantagen bedömning av studien
Som redovisats fanns i studien flera hot som inte kontrollerats för, men dessa hot kan förmodligen inte förklara mer än en liten del av den uppmätta förändringen. Vi menar att resultaten ändå kan tolkas som en effekt av behandlingen, i och med de stora samvariationer som finns i förbättring på de olika måtten, i enlighet med teorin. Våra hypoteser bekräftades (a), genom en sänkning på ISI (b), genom en sänkning på PSAS, i synnerhet på den kognitiva delskalan, (c), genom en minskning på TCQI-R, och i stor utsträckning (d) genom att förändringarna på ISI, PSAS och TCQI-r korrelerade med varandra. Samvariationen med BDI uteblev dock, vilket förklaras av att signifikant förändring på just BDI uteblev.
Således är vi böjda att tolka resultatet positivt, även om magnituden på förändringarna i föreliggande studie varit modesta. Likartade resultat men med större effektstorlek uppmättes i den studie som genomfördes av Åkerlund och Bolanowski 2004. Skillnaderna behandlingarna emellan tros främst förklaras av olika dos. Med andra ord kan vi konstatera att både denna studie och den studie genomförd 2004 av Bolanowski och Åkerlund visar prov på att ett angreppssätt med acceptans och mindfulness som bas i behandlingar för insomni är en fruktbar utgångspunkt.
Vidare forskning
Viktiga saker att ta i beaktande när man fortskrider med denna forskning anser vi vara att undersöka doseringen närmare. Ett angeläget sätt att gå vidare med den här typen av behandlingsforskning skulle vara att göra en jämförande studie med etablerade psykoterapeutiska metoder för insomni som till exempel stimuluskontroll och kognitiv terapi. Detta för att se om detta angreppssätt kan ge antingen bättre eller annorlunda resultat. Detta kan visa sig exempelvis genom att behandlingen visar sig passa en grupp insomniker som andra behandlingsmetoder inte lyckas fånga in, alternativt andra förbättringar som till exempel att personer efter att genomgå denna behandling inte behöver anpassa sitt liv efter sömnen i samma utsträckning som till exempel någon som gått i sömnrestriktionsbehandling.
Utöver att utreda eventuella skillnader mellan dessa olika angreppssätts resultat kan det också väcka en välbehövlig diskussion kring utfallsmåtten i sömnbehandling. Om man till exempel följer instruktionen i stimuluskontrollbaserad behandling som går ut på att man inte får ligga i sängen i mer än 15 minuter utan att sova, för att sen gå upp och göra något annat, följer av nödvändighet att sömnlatensen, tiden vaken i sängen före insomnandet, minskar i riktning mot just 15 minuter.
Med mera forskning kring sömn och insomni kommer man på ett bättre sätt kunna avgöra vilka utfallsmått som är relevanta, och vilka fler dimensioner än just mängden sömn som kan förbättras. Vår tro är att mindfulness- och acceptansbaserade interventioner är en del av denna framtid.
REFERENSER
Aaron, A.
& Aaron, E. N. (2003). Statistics
for psychology (3:e uppl.).
New Jersey: Pearson Education, Inc.
Banich, M. T. (1997). Neuropsychology:
the neural bases of mental function. Boston: Houghton
Mifflin Company.
Bolanowski, I., & Åkerlund, R. (2004). Magi för sömnlösa: En pilotstudie av mindfulness- och acceptansbaserad gruppbehandling av insomni. (Psykologexamensuppsats) Lunds Universitet, Institutionen för Psykologi, Box 213, SE-221 00 Lund.
van den Bosch, L.M.C.e, Koeter, M.W.J., Stijnen,
T., Verheul, R., & van den Brink, W. (2005). Sustained efficacy of
dialectical behaviour therapy for borderline personality disorder. Behaviour
Research and Therapy 43,
1231–1241.
Broman, J.-E. (2006). Personlig kommunikation.
Cervena,
K., Dauvilliers, Y., Espa, F., Touchon, J., Matousek, M., Billiard, M., &
Besset, A. (2004). Effect of cognitive behavioural therapy for insomnia on
sleep architechture and sleep EEG power spectra in psychophysiological
insomnia. Journal of Sleep
Research 13, 385-393.
Dauvilliers, Y.,
Maret, S., & Tafti, M. (2005). Genetics in normal and pathological sleep in
humans. Sleep Medicine Reviews 9(2),
91-100.
Edinger, J. D.,
Wohlgemuth, W. K., Radtke, R. A., Marsh, G. R. & Quillian, R. E. (2001).
Does Cognitive-Behavioral Insomnia Therapy alter dysfunctional beliefs about
sleep? Sleep 24, 591–599.
Espie, C. A., Inglis, S. J., &
Harvey, L. (2001). Predicting clinically significant response to cognitive behaviour
therapy for chronic insomnia in general medical practice: analyses of outcome data
at 12 months posttreatment. Journal of Consulting and Clinical Psychology 69(1), 58-66.
Espie C.A., Inglis S.J., Tessier S. & Harvey L. (2001) The clinical
effectiveness of cognitive behaviour therapy for chronic insomnia: implementation
and evaluation of a sleep clinic in general medical practice. Behaviour
Research & Therapy 39,
45–60.
Floyd, J. A., Medler, S. M., Ager, J. W.,
& Janisse, J. J. (2000). Age-related
changes in initiation and maintenance of sleep: a meta-analysis. Research in
Nursing & Health, 23(2),
106–117.
Harvey, A. G. (2006). Personlig kommunikation.
Harvey, A. G. (2003). The efficacy of a pennebaker-like writing intervention
for poor sleepers. Behavioural Sleep Medicine, 1(2), 115-124.
Harvey, A. G., &
Tang, N. K. Y. (2003). Cognitive behaviour therapy for primary insomnia: Can we
rest yet? Sleep Medicine Reviews 7(13), 237-262.
Hayes, S. C.,
Strosahl, K. D., & Wilson, K. G. (2003, 1999). Acceptance and commitment
therapy: an experiential approach to behaviour change. New York: The
Guilford Press.
Heath, A. C., Kendler, K. S., Eaves, L. J., & Martin, N. G. (1990).
Evidence for genetic influences on sleep disturbance and sleep pattern in
twins. Sleep 13(4), 318-35.
Heidenreich, T. (2003). Mindfulness-based cognitive therapy for insomnia: A pilot study. Poster presenterad vid EABCT-konferensen, Prag, Tjeckoslovakien.
van den Heufel, C. J., Ferguson, S. A.,
Gilbert, S. S., & Dawson, D. (2004). Thermoregulation in normal sleep and insomnia: the role of peripheral
heat loss and new applications for digital thermal infrared imaging (DITI). Journal
of Thermal Biology 29, 457–461.
Iversen, S., Iversen, L, & Saper, C. B.,
(2000). The autonomic nervous system
and the hypothalamus. I Kandel, Eric R., Schwartz, James
H., & Jessell, Thomas M. (Red) (2000, fjärde upplagan). Principles of Neural Science. New York: McGraw-Hill.
Jacobson, N. S.,
Roberts, L. J., Berns, S. B., & McGlinchey, J. B. (1999). Methods for defining
and determining the clinical significance of treatment effects: description, application,
and alternatives. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 67(3),
300-307.
Jansson, M. (2005). Insomnia: Psychological mechanisms and early intervention. A cognitive-behavioral perspective. Västra Frölunda: Universitetsbiblioteket.
Jansson, M., & Linton, S. J. (2005). Cognitive-behavioural group therapy as an early
intervention for insomnia: a randomized controlled trial. Journal of
Occupational Rehabilitation, 15(2), 177-190.
Jones, B. T., Macphee,
L. M., Broomfield, N. M., Jones, B. C., & Espie, C. A. (2005). Sleep-related
attentional bias in good, moderate, and poor (primary insomnia) Sleepers. Journal of Abnormal Psychology 114(2), 249-258
Kahn, D., Pace-Schott,
E. F., & Hobson, J. A. (1997). Consciousness in waking and dreaming: the
roles of neural oscillation and neuromodulation in determining similarities and
differences. Neuroscience 78(1),
13-38.
Kalat, J. W. (2001). Biological
Psychology. Belmont, Kalifornien: Wadsworth Thomson Learning.
Landolt, H. P., Werth,
E., Borbdly, A. A., & Dijk, D.-J. (1995). Caffeine intake (200 mg) in the
morning affects human sleep and EEG power spectra at night. Brain Research,
675(1-2), 67-74.
Larsen, D. L.,
Attkisson, C. C., Hargreaves, W. A., & Nguyen, T. D. (1979). Assessment of
client/patient satisfaction: Development of a general scale. Evaluation and
Program Planning, 2, 197-207.
Lundh, L.-G. (2000).
An integrative model for the analysis and treatment of insomnia. Scandinavian
Journal of Behaviour Therapy 29(3-4), 118-126.
Lundh, L.-G. & Broman, J.-E. (2000). Insomnia as an interaction between
sleep-interfering and sleep-interpreting processes. Journal of Psychosomatic
Research 49(5), 299-310.
Lundh, L.-G. (2005).
The role of acceptance and mindfulness in the treatment of insomnia. Journal
of Cognitive Psychotherapy: An International Quarterly 19(1), 29-39.
Lundh, L.-G. (2006). Personlig kommunikation.
Lundh, L.-G.,
& Hindmarsh, H. (2002). Can meta-cognitive observation be used in the
treatment of insomnia? A Pilot study of a cognitive emotional self-observation
task. Behavioural and Cognitive
Psychotherapy 30(2), 233-236.
Morin, C. M. (2000).
The nature of insomnia and the need to refine our diagnostic criteria. Psychosomatic
Medicine 62, 483–485.
Morin, C. M., Blais,
F. & Savard, J. (2002). Are changes in beliefs and attitudes about sleep related
to sleep improvements in the treatment of insomnia? Behaviour Research and
Therapy, 40(7), 741–752.
Morin, C. M., &
Espie, C. A. (2003). Insomnia: a clinical guide to assessment and treatment.
New York: Kluwer Academic/Plenum
Publishers.
Morin C.M., Culbert
J.P. & Schwartz S.M. (1994). Nonpharmacological interventions for insomnia:
a meta-analysis of treatment efficacy. American Journal of Psychiatry 151,
1172–1180.
Murtagh, D. R. R,
& Greenwood, K. M. (1995). Identifying effective psychological treatments
for insomnia: a meta-analysis. Journal of Consulting and Clinical Psychology
63(1), 79-89.
Nicassio, P. M., Mendlowitz, D. R., Fussell, J. J., & Petras, L. (1985). The phenomenology of the pre-sleep state: the development of the pre-sleep arousal scale. Behaviour Research and Therapy 23(3), 263-271.
Nilsonne, Å. (2002) Vem är det som bestämmer i ditt liv?: Om medveten närvaro. Stockholm: Natur och Kultur.
Passer, M. W., & Smith, R. E. (2001). Psychology: frontiers and applications. New York: McGraw-Hill.
Perlis, M., Aloia, M., Millikan, A., Boehmler,
J., Smith, M., Greenblatt, D. & Biles, D. (2000). Behavioral treatment of insomnia: A clinical
case series study. Journal of Behavioral Medicine, 23(2), 149-161.
Ramnerö, J, & Törneke, N. (2006). Beteendets abc: en introduktion till en behaviouristisk psykoterapi. Danmark: Studentlitteratur.
Rechtschaffen, A., & Siegel, J. (2000). Sleep
and dreaming. I Kandel, Eric R., Schwartz, James
H., & Jessell, Thomas M. (Red) (2000, fjärde upplagan). Principles of Neural Science. New York: McGraw-Hill.
Ree, M. J., Harvey, A.
G., Blake, R., Tang, N. K. Y., & Shawe-Taylor, M. (2005). Attempts to
control unwanted thoughts in the night: development of the thought control
questionnaire-insomnia revised (TCQI-R). Behaviour Research and Therapy 43, 985–998.
Riedel, B. W., & Lichstein,
K. L. (2000). Insomnia and daytime functioning. Sleep Medicine Reviews, 4(3),
277-298.
Sanchez-Ortuno,
M., Moore, N., Taillard, J., Valtat, C., Leger, D., Bioulac, B., Philip, P.
(2005)
Sleep duration and caffeine consumption in a French middle-aged working
population Sleep Medicine 6 (3)
247-251
Segal, Z. V.,
Williams, M. G., & Teasdale, J. D. (2002). Mindfulness-based cognitive therapy for depression :
a new approach to preventing relapse. London: Guilford.
Shapiro, S.L.,
Bootzin, R.R., Figueredo, A.J., Lopez, A.M., & Schwartz, G.E. (2003). The
efficacy of mindfulness-based stress reduction in the treatment of sleep
disturbance in women with breast cancer - An exploratory study. Journal of Psychosomatic Research 54(1), 85-91.
Shapiro,
L.S., Carlson, L.E., Astin, J.A., Freedman, B. (2006). Mechanisms of
mindfulness. Journal of Clinical Psychology
62, 373-386.
Statens beredning för medicinsk utvärdering.
(2001). Behandling av alkohol- och narkotikaproblem: En evidensbaserad
kunskapssammanställning (publikationsnummer 156/11). Stockholm: Elanders Graphic Systems.
Stepanski , E. J., & Wyatt, J. K. (2003). Use of sleep hygiene in the treatment of
insomnia. Sleep Medicine Reviews. 7(3), 215-225.
Stepanski, E. J., & Rybarczyk, B. (2006). Emerging research on the treatment and etiology
of secondary or comorbid insomnia. Sleep Medicine Reviews. 10(1), 7-18.
Surawy, C., Roberts,
J., & Silver, A. (2005). The effect of mindfulness training on mood and measures
of fatigue, activity, and quality of life in patients with chronic fatigue syndrome
on a hospital waiting list: a series of exploratory studies. Behavioural and Cognitive Psychotherapy 33,
103-109.
Toth, L. A. (2001). Identifying genetic influences on sleep: an approach to discovering the mechanisms of sleep regulation. Behavior Genetics, 31(1), 39-46.
Törneke, N. (2006). Relational frame theory: en psykologisk teori om kognition och mänskligt språk. Tillgänglig 060419 på: http://www.kognitiva.org/RFTART.htm
Törneke, N. (2005). KT, KBT, KPT
och BT: ett
försök att rita en karta. Tillgänglig 060424 på: http://www.kognitiva.org/KT%20KBT.htm
Wang, M.-Y., Wang, S.-Y. & Tsai, P.-S. (2005). Cognitive behavioural therapy for primary insomnia: a systematic review. Journal of Advanced Nursing, 50(5), 553-564.
Åkerlund, R. (2006). Personlig kommunikation.
BILAGA A: ISI - frågor om sömnproblem
Namn:___________________________________________ Datum:________________
1.
Hur STORA
PROBLEM har du haft med sömnen de senaste två veckorna?
Inga alls Små Måttliga Stora Mkt stora
Problem med att somna 0 1 2 3 4
Problem med att bibehålla sömnen 0 1 2 3 4
Problem med tidiga uppvaknanden 0 1 2 3 4
2.
Hur NÖJD
/ missnöjd är du med ditt nuvarande sömnmönster?
Mycket nöjd Mycket missnöjd
0 1 2 3 4
3.
I
vilken mån tycker du att dålig sömn PÅVERKAR DIG NEGATIVT i ditt dagliga
fungerande (t.ex. gör dig trött på dagtid, minskar din förmåga att arbeta på
jobbet/göra dagliga saker, försämrar koncentrationen, minnet, humöret, etc. )
Inte
alls Litet En del Mycket Väldigt
mycket
0 1 2 3 4
4.
I
vilken utsträckning gör dålig sömn att din livskvalitet försämras på ett sådant
sätt att det är MÄRKBART för andra?
Inte
alls Litet En del Mycket Väldigt
mycket
0
1 2 3 4
5.
Hur OROLIG är du över att
du har problem med sömnen?
Inte alls Litet En del Mycket Väldigt
mycket
0
1 2 3 4
BILAGA B: Screeningfrågor
Hur gammal är du? (18-55 år) c
Vad jobbar du med? (Natt?) c
Kan du närvara vid datumen xyz tidpunkt q? c
Känner du till Tomas eller Johan sedan tidigare? I
så fall hur? c
Kan du tänka dig att förutom att genomgå
behandlingen fylla i formulär samt ev även
genomgå sömn-EEG före och efter behandlingen? c
Hur länge har du haft sömnsvårigheter? c
Har du eller har du haft partner under denna period? c
Om så, hur har denne upplevt/märkt av dina
sömnsvårigheter? c
Händer det att dina sängkläder är i oordning när
du vaknar? c
Rör du dig ofta i sömnen? c
Har du upplevt att dina händer/fötter är ovanligt
varma/kalla när du försöker sova? c
Hur skulle du med egna ord beskriva dina
sömnsvårigheter? c
Vad upplever du är orsaken till dina
sömnsvårigheter? c
Lider du av några andra sjukdomar? c
Tar du någon medicin? För vilket tillstånd? c
Mer? c
Är du beroende av någon substans, till exempel
koffein, nikotin, alkohol? c
Mer? c
Har du någon gång sökt behandling på psykiatrisk
klinik eller i primärvården för psykiska besvär? Vad? Diagnos? Ev behandlings
omfattning? c
Upplever du svårigheter med nära relationer? c
Om ja, på vilket sätt? c
Under hur lång tid? c
BILAGA C: MAGI-r, © 2005 Robin Åkerlund
MAGI –
r
Organiserande principer
för sessionerna
·
Struktur
i sessionerna: Mindfulness – ACT – teori – hemuppgifter.
·
Något
för alla i varje session. Alla kommer inte att beröras av alla temata men varje
tema tar upp så generella processer att alla borde kunna få ut något.
·
Varje
tema berörs två gånger så att det går att vara frånvarande en gång utan att
missa ett helt tema.
· Två hemuppgifter per gång.
·
Lite
prat om hur deltagarna sover under själva behandlingen. Om någon tar upp det,
säg att förändring kommer över tid och det är först efter avslutad behandling
man kan se ev. förbättring.
·
Totalt
ca 21/2 timme per session (ibland kanske det bara tar 2
men avsätt 3 för säkerhets skull, ifall det kommer upp något jobbigt kan det
vara bra att ta tag i det utan att känna sig stressad).
Session 1 – Att ge upp kampen I
1. Förberedelser. Förbered allt material. Möblera rummet med stolar i en ring utan bord i mitten. Se till att det finns whiteboard/stort block i rummet och fungerande pennor. Madrasser att ligga på. Kaffe?
2. Hälsa gruppen välkommen. Syftet är att skapa trygghet genom ramar för vad ni ska, och inte ska, göra tillsammans. Kontrollera att ifyllnaden av sömnböckerna fungerat om du använder sådant. Gå igenom ramarna för behandlingen, repetera att deltagarna har sekretess gentemot varandra och att vi som behandlingsledare har tystnadsplikt. Förklara att det inte är meningen att vi ska berätta våra livshistorier för varandra, det finns det inte tid till, utan att vi kommer att göra övningar tillsammans och att det vi pratar om kommer att handla om dessa övningar, om hemuppgifterna och om saker som händer när ni inte kan sova. Kanske kan man likna våra träffar med träningspass för hjärnan. Mer än så behöver inte beskrivas av behandlingen, det finns ett egenvärde i att låta sig överraskas. (5 - 10 min.)
3. Introduktionsövning. Syftet är att minska blygheten inför varandra och inleda behandlingen. Para ihop deltagarna två och två. Under tre minuter skall den ena deltagaren intervjua (fråga vem den andre är och vad han/hon gör i en sömngrupp) den andre. Byt efter tre minuter så att rollerna blir ombytta. Sedan skall de presentera den personen som de intervjuade för hela gruppen. Följ upp med korta (empatiska) följdfrågor om sömnproblemen av typen ”oj vad du måsta ha kämpat med din sömn” ”oroar du dig för att ditt liv kommer att bli förstört om du inte börjar sova bättre?” ”känner du att du har fastnat”? ”tycker du att du har försökt allt men inget har fungerat?” ”känns det helt hopplöst ibland?”. Försök inte rädda någon från ångest eller ledsenhet. En ideal utgångspunkt är om ett allvar och en tystnad breder ut sig. Då är det lättare för något nytt att födas. Undvik att aktivt medverka till ett skämtsamt och uppsluppet klimat i början, det fyller ofta en undvikande funktion i detta skede. (10 - 20 min.)
4. Body scan. Säg att ni nu ska göra en övning tillsammans där de får ligga stilla på rygg med slutna ögon och så gott som möjligt försöka följa de instruktioner som du ger. Övningen kommer att ta cirka 30 - 40 minuter (säg det). Låt alla lägga sig tillrätta, allra helst i en (halv) stjärnformation med huvudena mot dig i mitten sittandes på en kudde eller på en stol. Säg instruktionerna samtidigt som du själv följer dem i din kropp (med slutna ögon), ju djupare koncentrerad du själv kan vara desto mer lugn kan du förmedla till deltagarna. Använd dig av ”du” och ”din” i instruktionerna, ej ”ni” och ”er”. Efteråt kan ni sitta kvar på madrasserna om du vill, det skapar en större intimitet och närhet i gruppen, eller sätta er som ni satt från början. (40 - 50 min. med rumsbyte)
5. Genomgång av body scan. Syftet är att introducera ett nucentrerat upplevelse- och erfarenhetsbaserat förhållningssätt i behandlingen. Fråga vad deltagarna la märke till? Allas upplevelser är valida, det finns inget rätt eller fel – det är viktigt att förmedla detta tillsammans med en nyfikenhet, villighet att utforska inre processer. Att det är roligt, nytt och spännande! Övningen innehåller flera komponenter som kommer att återkomma i behandlingen: bl a att ”släppa taget” och tankarnas frenesi. Förstärk kommentarer som handlar om detta (om några). Försvann du iväg i någon fantasi men kom tillbaks till min röst efter stund? Gjorde det ont först men sedan var det som om det försvann när du släppte taget om det? Var det mycket tankar? Gick det att släppa dem och gå tillbaks till min röst? Gjorde det ont någonstans? Hur reagerade du de på det? Jobbiga känslor som kom upp? Rastlöshet? Gick det att bara ha dem eller gjorde du motstånd på något sätt? Är det ok nu att bara vara med den känslan som du har? Kanske är deltagarna fortfarande blyga för varandra och ovilliga att dela med sig, det är i s f helt ok. Ingen ska behöva känna sig pressad att säga saker inför de andra. Det kan också vara så att flera deltagare inte har något språk för att beskriva inre upplevelser, det är kanske något man aldrig gjort förut. Var lite förberedd så att du, om det blir helt tyst, själv kan prata på ett personligt (och varmt) sätt om din egen upplevelse när du första gången gjorde body scan (känner någon igen sig?) eller nu när du gör den (se Segal et al. ”Session 1” för uppslag). Enligt ACT sitter vi ju alla i samma båt, detta är en viktig ”hållning” i behandlingen. Likhet/olikhet mellan body scan upplevelsen och hur det är att ligga sömnlös kan också tas upp om det blir tyst, annars är det bäst att vara så nära den här upplevelsen (body scan) som möjligt. (10 – 20 min.)
6. Kort paus om det finns behov för det. För lång med fika etc. kan göra att ”nerven” går förlorad. Fast tillgång till kaffe/rökpaus är å andra sidan nödvändigt för en del.. (10 - 15 min.)
7. Dagens lektion. Syftet är att försöka förmedla att kursen
inte handlar om att hitta en ”lösning” på sömnproblemet utan tvärtom: oviljan
att vara sömnlös är något som bidrar till att det är svårt att sova. Detta är
sömnparadoxen. (Välj i förväg ut några interventioner från tabell 2.1 i ”An
ACT primer” (från A practical guide to Acceptance and commitment therpay,
red. Hayes et al. 2004) som du själv tycker om. Relevanta kapitel – om kreativ
hopplöshet och kontroll är problemet –
från Hayes et al. (1999) kan också vara en bra förberedelse.) Säg: nu
ska säga lite om sömnen innan vi slutar för idag. Förklara hur hjärnan dels
inte vill ha jobbiga upplevelser, dels hela tiden aktivt försöker lösa problem
åt oss så att vi slipper sådant som vi inte vill ha. Det är vad hjärnor gör,
det är det de har utvecklats för att göra! Och det fungerar bra när det handlar
om att bygga hus (slå i väggen) så att vi inte behöver leva i grottor. Men
ibland fungerar det inte så bra. Sömn är ett sådant exempel. Kan det vara så
att alla sätt att försöka somna motverkar sitt syfte? Rita upp vad som
händer när man försöker förändra något:
Så här vill du att det ska vara (sova)
___________________________________
Skillnaden,
strävan efter förändring, skapar aktivitet i hjärnan och i kroppen = ännu
svårare att sova
Så här är det nu ….(sömnlös)
__________________________________
Summering: ”Så länge du inte vill ha sömnlösheten så kommer du att ha den” (skriv upp det). Så länge du är ovillig att vara sömnlös kommer du att vara det!! Monstermetaforen eller Mannen i hålet (se bil.) kan vara bra här för att illustrera vad du menar. Vad är alternativet? Reaktioner, funderingar? Förmodligen kommer ingen att förstå vad du pratar om men ha tillförsikt! Detta är en insikt som kan behöva lite tid innan den landar. Svara inte på frågor i onödan här (vissa frågor är naturligtvis bra att svara på), eller ge dig in i diskussioner, utan validera konsekvent deltagarnas reaktioner. ”Så du får tankar om att det där verkar vara strunt, ja det är helt ok” ” du får en känsla av obehag och osäkerhet, är det ok att ha den känslan och fortsätta med den här gruppen utan att veta riktigt vart vi är på väg?” Låter det här som något nytt eller som något gammalt, något du redan har prövat? Om inte kanske det är något annorlunda? Om något relevant exempel dykt upp kan det användas för att illustrera ”Rent och smutsligt obehag” (se bil.) men det är inte nödvändigt. Idealt lägger sig en tankfull tystnad över gruppen. Här kan man fråga om det känns hopplöst, eller bara vara tyst en stund. Det är inte viktigt att alla förstår denna intervention, du kommer att återvända mer noggrant till den nästa gång. (10 – 20 min.)
8. Hemuppgifter. Dela sedan ut veckans handouts: information om hemuppgifter, summering av sessionen, TCQ-I samt CD:n Body scan. Gå igenom uppgifterna: Försök inte att sova bättre till nästa gång och gör Body Scan 3 – 6 ggr följande vecka, registrera varje gång på ett särskilt formulär som lämnas in nästa gång. Hur ska de få tid/lugn och ro till det? Var ska de göra det? Om det finns tid kvar kan de para ihop sig och helt kort berätta för varandra hur de kan lösa ev. praktiska problem med att göra meditationen hemma, eller ta det i gruppen. Förklara att de inte ska göra Body scan som ett knep eller en strategi för att somna utan den finns med i kursen i syfte att träna ett nytt förhållningssätt till sina inre upplevelser – ni kommer att prata mer om det senare. Till nästa gång vill du bara att de gör den så gott de kan och vara uppmärksamma på vad som händer och vad de lägger märke till. Kvällen innan de ska hit nästa gång: fyll i TCQ-I. (10 - 15 min.)
Session 2– Att ge upp kampen II
1. Förberedelser, möblering och handouts. Läs på lite om ”sömnfakta”, se nedan. Om du har tid, meditera en stund innan så att du är fokuserad inför body scan (ej nödvändigt men det underlättar). TCQ på OH.
2. Börja med Body scan, antingen genom att sitta upp och säga hej först eller att alla får lägga sig ner direkt när de kommer så börjar du med övningen utan några krusiduller. (40 min.)
3. Vad har ni lagt märke till (när ni gjort övningen hemma och nu här)? Syftet liksom tidigare att validera deltagarnas upplevelse och nyfiket uppmuntra dem att bli varse sina inre upplevelser (kan ju vara nytt för en del). Alla behöver inte svara utan mer fånga upp om det finns några reflektioner. Flera har förmodligen tyckt att det har varit jobbigt och haft jobbiga tankar och känslor, validera detta. Det är jobbigt att lära sig något nytt! Som att börja träna eller lära sig cykla. Om någon har tyckt att det varit så jobbigt att det inte gått att göra övningen alls, ta reda på vad som hindrat honom/henne (tanken ”det går inte” ”jag vill inte” etc., en känsla och en önskan att inte vilja ha den känslan/smärtan etc., kanske en önskan om att det skulle vara på ett visst sätt och besvikelse när det inte blev så) ? Då kan Joe the bum metaforen (se Hayes et al.) vara bra. Skulle det kunna vara möjligt att välkomna dessa jobbiga upplevelser och göra övningen? Går det att bara ha allt det jobbiga och ändå ligga där och följa instruktionerna? Om någon frågar varför de gör denna övning upprepa liksom tidigare att det handlar om att lära känns sina inre upplevelser och i små steg träna sig lite på ett annat förhållningssätt till tankar och känslor. Samla in registreringsformuläret (20 min.).
4. Kort paus (10 min.).
5. Låt alla ta fram TCQ-I. Syftet med TCQ är att dels lyfta upp konsekvenserna av ev. ovilja att vara sömnlös (och vidhängande ”strategier” som TCQ delvis tar upp), dels att fördjupa ”kontroll är problemet” till att omfatta inte bara sömnlösheten per se utan jobbiga känslor och tankar överhuvudtaget. Dvs. från acceptans/villighet av sömnlöshet till att även omfatta tankar och känslor som man inte vill ha. Mekanismerna är nämligen desamma, konsekvenserna av att inte vilja ha något är alltid värre än att vilja ha något (men det sistnämnda provar man sällan). Be dem kort läsa upp sina 3:or och 4:or. Ha en färdig OH med TCQ, stryk under de som dyker upp. Något som inte fanns med bland exemplen? Fråga: Hur fungerade det att göra så? På kort sikt? På lång sikt? Om något gör något som inte fungerar, notera att det är så och ”är det inte märkligt, att hjärnan försöker lösa problemet på ett sätt som uppenbarligen inte alls fungerar? För allvarligt talat, att grubbla på …. , var det verkligen en så bra idé klockan ett på natten??” (Lyfta fram det absurda!) Förklara rent och smutsigt obehag genom att välja ut någon, ge denne en skål (el dyl.) eller be honom/henne kupa handen, lägg sedan först i något som symboliserar sömnproblemet – det vill du ju inte ha. Sedan något som symboliserar några 3:or och 4:or från TCQ. Nu blir det plötsligt fullt ! (Lådmetaforen, se bil.). Ta fram fler exempel på icke-funktionella lösningsförsök från TCQ. Repetera modellen från förra sessionen, och frasen ”Så länge du inte vill ha sömnlösheten så kommer du att ha den”, generalisera den till att omfatta tankar. Vad är att släppa repet/spade (om du använt någon metafor) när det kommer jobbiga tankar/känslor/kroppsupplevelser? (låt det bli tyst här, låt deltagarna fundera en stund). Att bjuda in de påträngande tankarna/känslorna/sömnlösheten utan att göra något åt dem, hur skulle det vara? OBS! Alla svarsförslag i TCQ är inte förkastliga, att berätta för andra som sina tankar är t ex en strategi som utmärker människor som sover gott (kan förstår som acceptans/villighet av dessa tankar). ”Att låta sinnet bli tomt” är svårtolkat men om någon kan det är det kanske inte så dumt? Glöm inte att samla in TCQ. (20 – 30 minuter)
6. Veckans lektion. Sömnfakta (se helst artikel av Lars Gunnar Lundh). Gå igenom följande punkter (skriv upp på white board): (a) Sömnen varierar av sig självt och av yttre omständigheter. Det är inget man direkt kan göra något åt. Det är inte heller så att man varje natt måste ha ett antal timmars sömn utan kroppens behov varierar. Det är också så att sömnbehovet är väldigt olika hos olika personer, en del behöver helt enkelt inte sova särskilt mycket. (b) Sömn kan inte kontrolleras, det finns inget medvetet sätt att kontrollera antalet timmar man ska/vill sova. (c) En sömnlös natt är ingen katastrof, man fungerar trots sömnbrist. Ofta känns det värre än det är, om man gör tester på folk som inte har sovit så presterar de ofta inte så mycket sämre än de som har sovit. (d) Kroppen kompenserar själv för dålig sömn. Man kan inte bygga upp någon sömnskuld utan om man sovit lite några nätter kompenserar kroppen för det genom att sova ”effektivare”, sömncyklerna komprimeras. Frågor? Kan vara bra att vara lite förberedd så att du kan svara på ev. frågor om sömnen. Se även Morin (2003). (15 - 20 minuter)
7.
Gå
igenom veckans hemuppgifter: Body scan 3-6 ggr + sömn- SORK (se bil.). Kanske
tycker någon att det är meningslöst att göra Body scan och förstår inte varför,
då kan det vara bra att förklara att det man lär sig genom den tar tid och det
kommer att ge sig så småningom. Gå igenom hur sömnsork ska fyllas i. Instruera
deltagarna att fylla i den varje gång de har svårt att sova, flera gånger varje
kväll om de vill. Betona att sömnsork inte kommer att samlas in och att det är
frivilligt att läsa upp vad de har skrivit men att de ska ta med dem till nästa
gång. Dela ut hemuppgiftsinstruktioner,
registreringsformulär, sammanfattning av sessionen (Autopilot) samt sömnsorkar.
Samla in formulär. Försök inte sova bättre! (10 – 15 min.)
Session 3 – Tankar är inte fakta
1.
Förberedelser:
möblering, handouts, kort urklippta i lagom storlek, pennor. Är det någon som
inte kommer att kunna meditera sittande, som behöver ligga på en madrass?
2. Börja liksom tidigare med en meditation, denna gång sittande meditation 10 minuter. Instruera hur man sitter på stolen först (se bil.). Liksom med Body scan är det viktigt att du som instruktör mediterar tillsammans med klienterna och ”gör” dina instruktioner i samband med att du säger dem. Ju mer fokuserad du kan vara desto mer koncentration och lugn kan du förmedla till deltagarna. Se bil. för instruktioner. (15 min.)
3. Syftet med denna meditation är att visa hur tankarna fungerar och hur man kan förhålla sig till dem på olika sätt. Fråga liksom tidigare: Vad la ni märke till denna gång? (Validera allt som kommer upp.) Var det någon skillnad från Body scan? Sammanfatta genom att ta fasta på deltagarnas (och dina egna) upplevelser: det verkar som om hjärnan producerar en massa tankar hela tiden som det är svårt att värja sig ifrån. Och vi verkar inte ha någon makt över den, trots att instruktionerna var att fokusera på andetaget var det ingen som kunde göra det längre än maximalt någon minut, oftast bara 10-30 sekunder om ens det. Men hjärnan vill gärna få oss att tro att vår tankar är oss själva eller hur!? Men hur skulle de kunna vara det om vi inte har någon som helst kontroll över dem?! Kommentarer? Förmodligen blir det tyst här, kan vara kreativt att vila i den tystnaden en stund. (10 – 15 min.)
4. Veckans lektion: De flesta tankar verkar bara vara strunt men ändå tror vi på dem, sugs in i dem. Visa med handen skillnaden mellan att ”tänka” och ”ha en tanke”. Kan det vara en skillnad mellan att ha tankar och att tänka/köpa tankar? Beskriv hur tankar ständigt dyker upp, men att det är vårt val att bara ha dem där eller att tro på dem som en sanning. Gestalta detta genom att berätta vilka tankar som går igenom ditt eget huvud just nu till exempel: ”hjälp jag är helt värdelös som terapeut, egentligen har jag för lite kunskap för att vara här, deltagarna här omkring mig märker nog det snart”. Vilka tankar har dem samtidigt som de lyssnar på dig? Låt alla ge exempel. Säg: ”det är som om en liten papegoja satt på våra axlar och ständigt sa oss en massa saker, ibland viktigt men oftast bara strunt.” (10 – 15 min.)
5.
Kort
paus. (10 min.) Ses utomhus efter pausen.
6. Gör ”Gå på promenad med sinnet” utomhus (se instruktioner i bil.). Reflektioner efteråt. Hur tyckte deltagarna att det var? Kände de igen sig? Var det svårt att inte ta åt sig, att inte ”köpa” tankarna? Kunde de känna ”suget” in i tankarna? Gick det att kort stunder gå omkring utan att låta sig dras med av ”tankarna”? (30 – 45 min.)
7. Låt deltagarna ta fram sina sömnsorkar. Vad är det för tankar som har dykt upp? Låt alla berätta om sina svåra/värsta insomnitankar (de som vill), de som de sugs in i allra mest och har allra svårast för att släppa. OBS! Validera hur pockande och uppmanande de är, att det inte är så konstigt att han/hon börjar tänka på dem/försöker slå bort dem etc. när dessa tankar dyker upp, att de är elaka eller stränga. Behandla dem som något externt, som om de berättade om någon annan som sagt dem dessa saker. Känns tankarna igen hos de andra? Är det tankar som hjälper er att sova bättre? Är inte det konstigt – vi tror ju ofta att hjärnan är vår vän men så spottar den ur sig alla dessa tankar som inte hjälper oss ett dyft?!? Är inte det taskigt? (20 – 30 min.)
8. Gör något med någon eller några tankar (låt tiden som finns kvar avgöra vilken intervention och hur lång, kan vara något kort men roligt, du kommer ändå att återkomma till temat nästa gång) – säg dem i kör, mässa dem som ett mantra i några minuter alla tillsammans, högre och högre. Låt det pågå tills det inte längre är orden som hörs utan något annat. Fråga vad som hände med orden. Ta någon annans tanke (om det finns) och rollspela den (med löjlig röst) - låt någon annan vara tankarna som säger dem till personen i fråga, låt alla andra säga meningen till personen med löjlig röst till personen etc. Se An ACT primer tabell 2.3 eller kom på egna. Meningen är inte att ifrågasätta tanken utan att lätta på tankens makt. OBS! Detta kan väcka starka känslor och vara obehagligt för vissa klienter. Det är helt ok, då kan du passa på att gå in och göra en acceptans intervention (se An ACT primer) av typen Vad är det som kommer upp nu? Kan du beskriva den känslan? Kan du sätta en färg på den? Är det ok att bara ha den känslan här hos oss utan att göra något åt den, bara låta den finnas där?? (10 – 20 min.)
9.
Gå
igenom hemuppgifterna. Denna vecka sittande meditation + sömnsork. Var ska de
sitta när de mediterar sittande, har de någon bra stol hemma? I vilket rum, hur
dags? Viktig att alla fyller i SORK till nästa gång, helst varje kväll. Försök
därför att ha svårt att somna denna vecka så att ni får något att skriva upp!
Dela även ut registreringsformulär samt sammanfattning av sessionen. Samla in
registreringsformulär från veckan om du inte gjort det än.
Session 4 – känslor är inte farliga I
1.
Förberedelser!
Möblering, handouts, kort urklippta i lagom storlek, pennor. Är det någon som
inte kommer att kunna meditera sittande, som behöver ligga på en madrass?
2. Börja med andningsmeditation cirka 15 - 20 minuter. Instruera som tidigare men lägg till instruktioner om hur de ska göra om de känner obehag, tristess etc. (se bil.). (15 min.)
3. Hemuppgift. Hur var det där? Vad la dem märke till? Hur har det gått att meditera hemma? (10 min.)
4. SORK – vad har dykt upp? Några nya jobbiga tankar? Någon som har särskilt jobbiga tankar som dykt upp båda veckorna? Fråga någon som kanske inte ville dela med sig förra gången. Lyssna med allvar och validera liksom tidigare, om det är svårt för deltagaren att berätta om tanken kan det också vara bra att validera modet som krävdes att berätta om tankarna/tanken. Välj ut någons riktigt jobbiga tankar (om något sådant dykt upp, förmodligen finns det. Om inget dyker upp kan det vara värt att vänta lite i tystnad för att se om något kommer. Annars kan du fråga efter någons jobbiga tankar i något annat sammanhang än sömnen). Be att få dem exakt som de formuleras i personens huvud. Om det inte kommer fram så mycket kan du fånga upp automatiska tankar som finns just nu, särskilt om det blir lite pressad tystnad, om någon inte vill säga vad de har skrivit kan tanken om det vara värd att fånga upp. (10- 15 min.)
10. Kortövning. OBS! viktigt att ge noggranna instruktioner (se även Hayes et al.). Dela ut kort, utklippta i kartong och med spelkortsstorlek, ca 20 var. Be deltagarna skriva ner en jobbig tanke (på varje kort) som de hade när de inte kunde somna. Skriv den som den låter när ni tänker den, till exempel ”om jag inte somnar i tid kommer hela morgondagen att vara förstörd”. Ge instruktionerna att de skall sätta sig två och två mittemot varandra. Be dem byta korthögar. Säg: ”den som börjar tar först ett kort och säger här kommer tanken som säger att ... (läs på kortet). Kasta så kortet mot den andre personens knä. Den andres uppgift är att se till så att den egna tanken inte hamnar i knäet. När den ena har kastat alla korten blir det ombytta roller”. När alla är klara skall samma övning göras igen, med en ändring: den som kastar skall nu låta korten få träffa knäet, d v s låta korten landa där de landar. Den andra ska svara ”Välkommen” till tanken. Genomgång kortövning. Vad tyckte deltagarna? Kan det vara så att det var minst jobbigt att bara låta korten landa i knäet? Tänkte de på att kontakten med korten var lika stor i båda övningarna? Låt dem sortera sina korthögar igen så att alla får ”sina” tankar. Instruera dem att ta med dem hem och ha dem i närheten av sängen, t ex på nattduksbordet, hela nästa vecka. (20 – 30 min.)
5. Kort paus. (10 min.)
6. Nu har vi pratat om tankar men hur gör man med känslor? Gå tillbaks till sömnsork. Denna gång fråga om någon har haft några jobbiga känslor eller kroppsupplevelser som dykt upp? Gå laget runt, skriv upp det som kommer fram på white board. Vad gjorde de med det som dök upp? Hur fungerade det? (10 – 20 min.)
7. Veckans lektion: emotionell kontroll. Hur svårt det och hur meningslöst det är. Introducera villighet. Gå igenom hur emotionell kontroll är inlärt (se Hayes et al.). Redan när vi var barn fick vi lära oss vad som var bra och dåligt att känna. Exempelvis brukar föräldrar säga åt sina barn att sluta gråta och om de inte slutar får de gå upp på sina rum. Det som föräldrar då signalerar är att det inte är ok att vara ledsen och att barnet skulle kunna sluta vara ledsen om det bara ville. Minns ni någon sådan uppmaning som ni fått av era föräldrar eller av någon annan? Har ni själva sagt något sådant till era barn någon gång? Låt alla tänka ett par minuter för sig själva. Att kontrollera känslor är såklart bra ibland men man vet från forskning att det är något som lätt leder till olika sorters problem. Har någon i gruppen problem med ångest? Vad leder undvikande av ångestkänslor till? Har någon varit deprimerad? Vad leder undvikande av ledsamhetskänslor till? Men vad är alternativet? Om kontroll är något som inte fungerar så bra alltid så skulle motsatsen vara villighet. Kan någon ge exempel på vad det skulle kunna vara? Vad väcker det när du säger så? Gör någon spontant (inre) motstånd, får tankar som handlar om att ”jag tänker aldrig vara villig att ha min ångest/ledsamhet/skam etc.”. Är inte det ett bra exempel på hur inlärda regler för känslokontroll ligger djupt i oss (eget exempel av dig?). Men vad är villighet? Om inget bra exempel kommer upp kan Kvicksandsliknelsen vara bra (se Hayes et al.). (10 - 15 min.)
8. Ögonkontaktövningen i 5 minuter. Be deltagarna sätta sig två och två mittemot varandra. De skall nu i 5 minuter titta varandra i ögonen utan att säga någonting. Uppgiften är att bara vara närvarande med den andre. Berätta innan de börjar att olika tankar och känslor kommer att dyka upp, exempelvis kan det hända att man tycker det är pinsamt, att man känner oro och därför försöker värja sig på olika sätt. Men uppmana deltagarna att istället försöka acceptera allt som händer utan att undvika några upplevelser. Kan villighet vara ett alternativ? Går det att bara vara närvarande här och nu, med den andre? Som i kvicksand? Viktigt att de inte försöker fokusera blicken på någon punkt i ansiktet utan bara försöker vara närvarande med den andra. Hur var det? Vad kom upp? Gick det att ha de känslorna? Vad hände med dem (känslorna), blev de större eller mindre? (10 min.)
9. Hemuppgifter: Meditation 3-6 ggr, sömnsork + tankelappar bredvid sängen. (5 - 10 min.)
Instruktioner session 5 – känslor är inte farliga II
1.
Förberedelser!
Arrangera så att det är möjligt för deltagarna att göra Pennebaker-övningen
utan att de ser vad varandra skriver.
2. Sittande meditation 20 minuter med förhållningssätt till obehag (se bil.). (20 min.)
3. Vad la de märke till denna gång? Hur har det gått med hemuppgifterna? Tag fram sömnsork. Några återkommande jobbiga känslor? Om det dyker upp något sådant, gå laget runt om inget spontant dyker upp, fråga vad personen gjorde med känslorna. Var han/hon villig att ha dem eller inte? Om inte, repetera lådmetaforen eller gå igenom rent/smutsigt obehag (se bil.). (10 – 20 min.)
4. Repetera ”känslolektionen” helt kort från förra gången. Varför känslomässigt undvikande är skadligt men inlärt (ge exempel från ditt eget liv t ex) och vad alternativet är (kvicksand). Se An ACT primer tabell 2.2 för nya infallsvinkar. (10 min.).
5. Gör Pennebaker 15 minuter, gå ut under tiden (se bil. för instruktioner). Reflektioner? Hur känns det nu? Kanske har det dykt upp jobbiga saker för någon. Går det att ha de känslor som väckts utan att göra motstånd, utan att kämpa emot på något sätt? Se An ACT primer tabell 2.2 för bra interventioner att ha i bakfickan om något blivit ledsen. Rädda inte någon utan visa med ditt agerande att inre upplevelser alltid är just bara det och något annorlunda än yttre händelser, de inre är aldrig farliga men kan vara obehagliga. Särskilt om vi inte vill ha dem. Koppla till sömnlösheten, skillnaden mellan att vara villig och ovillig att ha något. (20 – 25 min.).
6. Paus. (10 – 15 min.)
7. Dagens teori: Hur är det att kunna somna bra? Hur är era barn när de somnar? Vad händer med dem timmen/timmarna innan det är dags att gå och lägga sig? När märker man att det är dags? Låt alla brainstorma, skriv upp det relevanta som kommer upp på white board utifrån tre-systems-modellen (Espie 2002) med kognitiv inaktivering i en spalt, känslomässig i en och fysisk i en. Sammanfatta det som kommit upp. Förklara förenklat Espies modell, att det är tre system som måste inaktiveras, kopplas ur, för att sömnen ska komma. Det visar sig t ex genom att man blir lite slöare i huvudet, lite känsloavtrubbad och slappare i kroppen t ex. Om något av systemen är aktivt så förhindras sömnen att komma. Problemet är att om man har problem med detta så är det svårt att förändra eftersom allt man gör för att åstadkomma förändring motverkar en inaktivering!! (20 - 30 min.)
8.
Gå
igenom hemuppgifterna, denna gången 3 stycken: Sittande meditation 20 – 30
minuter (ge båda alternativen) 2 – 4 gånger. Pennebaker-övningen 15 – 20
minuter 2 – 4 ggr. Pre- sömnsork 2 – 4 ggr. Förklara hur de ska fylla i ”Hur är
det nu?” en timme innan läggdags: notera aktivet i respektive system på en
skala 1 -100 samt på vilket sätt. Dela ut sammanfattning av sessionen samt
registreringsformulär. (10 – 15 min.) Samla in formulär om du inte har gjort
det.
Instruktioner session 6
– att förbereda sin sömn
1. Förbered sessionen!
2. Meditation 20 minuter, halva med fokus på ljud (se Segal et al. sid. ) (20 min.)
3. Samla in registreringsformulär. Fånga upp hur det varit att meditera hemma, om något dykt upp. Fråga hur det varit att göra Pennebaker-övningen med tonvikt på hur de förhållit sig till sina egna känslor, förstärk allt som har inneburit acceptans/villighet genom uppmuntran, beröm och entusiasm - säg att du blir imponerad av deras mod! (10 – 20 min.)
4. Ta fram ”Hur är det nu?”. Skriv upp på whiteboard i 6 spalter (en för ”aktiv” och en för ”inaktiv” för varje system) allt som de märkt hos sig själva. (20 min.)
5. Paus. (10 min.)
6. Ha en öppen diskussion om hur man kan förbereda under dagen så att de olika systemen kan inaktivera sig på kvällen. Brainstorma tillsammans, skriv upp förslag på whiteboard. Ta upp själv dels från ”sömnhygien” (se Morin 2003) olika sätt att underlätta fysisk deaktivering (mindre koffein, inte göra ansträngande fysiska saker på kvällen etc.), dels anti-stresstrategier som kanske handlar om att vid något klockslag skriva upp vad som ska göras under morgondagen istället för att ligga och fundera på det etc. Medveten närvaro under dagen. (inte för mycket dock utan några konkreta förslag som underlättar kognitiv inaktivering) samt dels känslomässig bearbetning. Hur viktigt det är att känslor inte trycks undan utan bearbetas på ett bra sätt. Pennebaker är ett, kan vara bra att göra den någon gång i veckan, att säga allvarliga saker till närstående istället för att smyga med det är en annan. Dela ut skriven sammanfattning som de kan fylla på själva. (20 – 30 min.)
7. 3 minuters andrum. Förklara efteråt att
detta är något man kan göra under dagen för att behålla sin närvaro och balans.
8. Hemuppgift: vad ska de själv tänka på
framöver att göra, dels för att förbereda sömnen bättre, dels för att träna sig
regelbundet i ett medvetet och accepterande förhållningssätt (regelbundna
meditationsövningar? Skogspromenader?) Om det finns tid kvar kan det vara bra om
de sätter sig 2 och 2 och diskuterar vad just de bör göra för att underlätta
sin sömn framöver. Lämna ut sammanfattning av kursens innehåll: Skilj på akut
sömnhantering (”ingen”, acceptans/villighet) och förberedelser under dagen. (15
- 20 min.) Meditation + andrum (schemalägg 1 – 3 ggr/dag). Samla in formulär om
du ännu inte gjort det.
Instruktioner session 7 – avslutning
- Body scan 30 – 40 min. Märkte ni
någon skillnad från första gången ni gjorde den?
- Hemuppgiften – hur ser respektive deltagares plan ut för framtiden? Låt alla presentera hur de har tänkt.
- Repetera kurens innehåll: skillnaden
mellan när man ligger sömnlös och vad man kan göra för att planera sömnen
lite grann.
- Gemensam fika.
- Feedback på kursen. Vad har varit bra
resp. dåligt.
- Planering av boostersession.
Bilagor
Metaforer
Monstermetaforen. Situationen du är i är som en dragkamp med ett
monster. Det är ett stort, fult och väldigt starkt monster. Mellan dig och
monstret finns en ravin och så vitt du kan se så är ravinen bottenlöst. Om du
förlorar den här dragkampen så kommer du att ramla ner i avgrunden och bli
förintad. Så du drar och drar, men ju hårdare du drar desto hårdare drar
monstret vilket gör att du kommer allt närmare kanten. Men kanske kan du inte
vinna dragkampen. Vad kan du göra istället? Vad händer om du släpper repet?
Mannen i hålet metaforen. Situationen du är i verkar vara lite som den här:
Tänk dig att du är placerad på ett stort fält och att du har en ögonbindel på
dig. Du har fått en liten verktygsväska med dig också. Du får veta att din
uppgift är att springa runt på fältet med ögonbindeln på. Det är så det är
tänkt att du ska leva livet. Du gör som du är tillsagd. Utan att du vet om det
så finns det ett antal ganska djupa hål ute på fältet. Det visste du inte från
början – du är naiv. Så du börjar gå omkring där på fältet och rätt vad det är
så ramlar du ner i ett stort hål. Du känner dig omkring och du känner att du
inte kan klättra upp. Det finns inte heller någon flyktväg. Vad du antagligen
gör nu är att öppna denna väska för att känna efter vad du fick med dig i den.
Där kanske finns något som kan hjälpa dig att komma ut ur hålet. Tänk dig nu
att det enda som finns i väskan är en spade. Plikttroget börjar du gräva. Men
ganska snart märker du att det inte gör att du kommer upp ur hålet. Du gräver
fortare och fortare, men du är fortfarande kvar i hålet. Du provar stora
spadtag och små, du provar att slänga jorden långt bort eller nära. Men du är
fortfarande kvar i hålet. All denna ansträngning och allt arbete och det
märkliga är att hålet bara verkar ha blivit större och större. Är inte det här
vad du har varit med om? Så du kommer till behandlingen och tänker ”de kanske
har en riktigt stor spade, i guld?” Men det har vi inte, och även om vi hade
det skulle vi inte använda oss av den. Att gräva är nämligen inte något bra
sätt att komma upp ur ett hål. Det är grävandet som gör att det blir hål!
Kanske är hela angreppssättet hopplöst - du kan inte gräva dig ut, du kan bara
gräva ner dig.
2-skalemetaforen. "Man skulle kunna säga att det finns
två skalor, precis som på stereoapparater, som anger volym och balans. Ofta är
de som pelare som slår upp och ner eller en visare som pendlar fram och
tillbaka. En av de här registrerar rädsla (eller den negativa affekt som är aktuell
för patienten). Din situation är att du kommer hit därför att rädslan är hög
och du önskar kunna skruva ner på "rädsleknappen". Du har kämpat med
det men hur du än gör så slår pelaren upp till max. Det verkar inte gå att
skruva ner. Men nu är det så att det finns en skala och en knapp till. Vi kan
kalla den "villighetsknappen". Skalan mäter hur villig du är att
”känna det du känner” och att "ha det du har" i ett givet ögonblick.
När rädslan är hög, låt oss säga tio, och du försöker få bort den, kontrollera
den, så är villighetsskalan på 0. Du vill absolut inte känna det du känner d v
s du är rädd för att vara rädd. Men är man rädd för att vara rädd samtidigt som
man ofta är rädd så hamnar man i en ond cirkel som bara ökar rädslan.
Alternativet är att inrikta sig på villighetsknappen istället för
rädsleknappen. Den är nämligen mycket enklare att kontrollera. En viktig del av
det vi behöver arbeta med är att du ska kunna skruva upp din villighetsknapp.
Om du gör det kan jag lova en sak när det gäller rädsleskalan; den kommer att
gå ner (paus) och sen kommer den att gå upp. Sen kommer den att gå ner igen och
ibland går den upp. Det är rädslans naturliga förlopp. En sak är dock säker,
som du redan vet; om du vill veta säkert vad rädsleskalan ska visa så bara
skruva ner villighetsknappen och du kan vara säker på att så fort rädslan
kommer så låser den sig i "maxläge". Om du däremot inriktar dig på
att skruva upp villighetsknappen så kommer rädslan vara fri att variera. Ibland
är den hög, ibland låg och du undviker en hopplös kamp som du ändå inte kan
vinna".
Polygrafmetaforen. Tänk dig att jag kopplar upp dig till den
bästa lögndetektormaskinen som någonsin byggts. Det är en perfekt maskin, den
mest känsliga som någonsin gjorts. När du är uppkopplad på den här maskinen
finns det inte en möjlighet att den missar om du skulle bli lite orolig eller
nervös. Det enda du behöver göra nu är att vara avslappnad. Om du skulle bli
det minsta orolig eller få lite ångest skulle det märkas direkt. Jag vet att du
kommer att försöka ordentligt men för att ge dig en extra morot så är maskinen
uppkopplad till en pistol riktad mot ditt huvud. Om du bara håller dig lugn och
avslappnad kommer den inte att skjuta huvudet av dig, men om du blir det minsta
orolig. PANG! Så slappna av nu bara! Vad tror du skulle hända? Vad skulle du
känna? Naturligtvis skulle du säga: ”åh nej, jag börjar bli nervös, nu kommer
det!” PANG! Hur skulle det annars gå?
Lådmetafor. Vi kan ta den här papperskorgen/lådan. Det här
(lägg i lite olika saker) är innehållet i ditt liv. Allt som du har
programmerat in. Det finns användbara saker här, men det finns också fimpar och
skräp. Vi kan väl säga att det finns saker som är riktigt äckliga här, som din
skilsmässa till exempel. Det kan vara det här pappret (snyt dig i ett papper
och lägg i). Hur reagerar du när den dyker upp?
– Jag försöker tänka på annat
– Ok, så du tänker att du skall försöka tänka på
något annat. Den tanken är då denna penna (lägg i en penna i lådan). Vad dyker
mer upp?
– Jag hatar det
– Ok, då lägger vi i en sak som symboliserar
tanken att du hatar att du tänker så. Något mer?
– Jag måste/vill bli av med det.
– Ok, då lägger vi i den tanken. Ser du vad som
händer? Den här lådan börjar bli ganska full, och lägg märke till att många av
de här sakerna har med den där obehagliga första tanken att göra. Märk också
att den första saken inte blir mindre viktig – utan den blir mer och mer
viktig. Det är för att din programmering inte fungerar med subtraktion, ju mer
du försöker ta bort en sak desto mer adderar du till nya saker om den gamla.
Det är ju sant att vissa saker kan du peta längst in i hörnen så att du knappt
kan se det alls. Men det finns kvar. Att packa in saker längst in i hörnen
verkar vara det mest logiska man kan göra. Problemet är att lådan är du, och
lådan vet och är i kontakt med det här på något plan, alla de här dåliga
sakerna som du har petat så långt in i hörnen. Om de här sakerna i hörnen är
riktigt dåliga så är det verkligen viktigt att de inte syns. Men det betyder ju
att allt som är relaterat till det inte heller får synas. Det måste också vara
i hörnen. Så du måste undvika allt som gör att det faller ljus på hörnen.
Gradvis så blir ditt liv trängre och trängre. Och märk att det här inte
förändrar din
programmering – det bara lägger till saker till
den. Du fyller på ännu mer saker till hörnen. Det blir mer och mer saker du
inte kan göra. Kan du se vad detta kostar? Det måste störa och förvränga ditt
liv? Syftet med det här är inte att du avsiktligt ska ta bort alla saker från hörnen,
utan att ett sunt leverne drar fram vissa saker från hörnen och du har ett val
att antingen ta ett steg tillbaka för att undvika de sakerna eller låta dig gå
framåt med ditt liv.
Rent och smutsigt obehag. Vi ska göra skillnad mellan rent och
smutsigt obehag. Sådant obehag som livet slänger på en och som kommer och går
bara för att man lever sitt liv – det är rent obehag. Ibland är den hög och
ibland är den låg och det beror bl.a. på din historia, den miljö du befinner
dig i osv. Det rena obehaget är sådant som du inte kan ta bort genom att
kontrollera det. Smutsigt obehag å andra sidan är känslomässigt obehag och
störande tankar som skapats av din ansträngning att kontrollera dina känslor.
Resultatet av att springa ifrån dem, undvika, har gett dig helt nya paket med
dåliga känslor. Det kan vara en anledning till att du är här. Det där extra
obehaget, obehaget över att ha obehag, kan vi kalla smutsigt obehag. När
villigheten är satt högt och kontrollen är låg så försvinner det smutsiga
obehaget och det enda som finns kvar är det rena obehaget. Men var säker på en
sak. Jag säger inte att obehaget kommer att försvinna. Vad jag säger är att om
du ger upp din ansträngning att manipulera ditt obehag så kommer obehaget att
anta den nivå som bestäms av din aktuella historia. Kanske hade vi kunnat önska
oss att även det rena obehaget skulle försvinna, men det kommer det aldrig att
göra, det enda som vi kan ta bort eller ändra är det smutsiga obehaget.
Övningar
Talking your mind for a walk:
• Groups of two: One is a person, one is a mind.
• Person goes where he/she chooses; Minds must follow.
• Persons: this is your job
– Go wherever you choose to go
– See, hear, smell, feel –note what is happening around you and in you. Feel your feet, leg, torso, hands as you walk. Notice things you normally would not.
– And gently, compassionately listen to your mind …
• Groups of three: One is a person, two are your mind.
• Person goes where he/she chooses; Minds must follow.
• Persons: this is your job
– Go wherever you choose to go
– See, hear, smell, feel –note what is happening around you and in you. Feel your feet, leg, torso, hands as you walk. Notice things you normally would not.
– And gently, compassionately listen to your mind …
Minds: this is
your job …
– Get close to your person and communicate nearly constantly: describe, analyze, encourage, evaluate, compare, predict, summarize, warn, cajole, evaluate, and so on.
– Persons cannot communicate with his or her mind. The mind must monitor this, and stop the person ("Never mind your mind") if the rule is violated.
– Persons should listen to their minds without minding back and go where you choose to go.
– After five minutes, persons become minds and minds become persons (minds watch the time).
– When each has had a turn, split up and walk quietly by yourself for five minutes.
– While you are walking, walk mindfully … and notice that you are still taking your mind for a walk. Persons should follow the same as before rules during this time.
Sömnsork
|
Situation |
Organism (Du) |
Reaktion |
Konsekvens |
|
Natten mellan ..dag och ..dag |
Tankar (ordagrant)? Känslor? Kroppsupplevlser? |
Hur reagerar du på det som
kommer upp? |
Vad får din reaktion för
konsekvenser? |
|
Ex. mån –
tis, mitt i natten |
Nu kan jag
inte sova IGEN. Jag som har så mycket att göra i morgon. Vad är det för fel på mig? Rastlös.
Spånd i magen och axlar. |
Börjar
fundera vidare på tankarna som dök upp: Det ÄR nog något fel på mig. Annars
skulle jag väl inte gå hos en psykolog? Det har nog med min mamma att göra.. Etc. |
Mer rastlös.
Ledsen, uppgiven. Fler tankar. Ännu svårare att sova. Somnade inte förrän på
småtimmarna. |
|
|
|
|
|
”Hur är
det nu?” (0 = minimal aktivitet,
100 = maximal)
|
...dags kväll kl … |
Tankar (ordagrant)? Aktivitet mellan 0 – 100 |
Känslor?
Positiva
eller negativa? Intensitet
mellan 0- 100 |
Kroppsupplevelser? Positiva
eller negativa? Intensitet mellan 0- 100 |
|
Tisdag kväll klockan 22. |
Undrar
hur det kommer att gå att sova inatt? Om jag inte får sova kommer jag att bli
TOKIG! Aktivitet: 75 |
Stressad.
Orolig. Lite arg men vet inte varför. Intensitet: 50 |
Rastlös
i kroppen. Spänd i axlarna. Ont i korsryggen. Hjärtat slår ganska fort. Intensitet: 60 |
|
|
|
|
|
BILAGA D,
TCQI-R, Thought Control Questionnaire – Insomnia (Revised)
TCQI-R: Frågor om tankekontroll
vid sömnlöshet
Många människor upplever att när de försöker somna dyker tankar upp som
handlar om dagen som varit eller om morgondagen. Andra gånger handlar tankarna
om aktuella problem eller om stress på jobbet eller hemma. Ibland gör tankarna
att det blir svårt att somna.
Hur ofta ligger du vaken på
grund av att du tänker för mycket?
0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Aldrig Varje
natt
Här nedan beskrivs ett antal saker som människor gör för att kontrollera
dessa tankar. Läs varje påstående noggrant och markera (genom att ringa in den
siffra som stämmer bäst) hur ofta du använder dessa olika sätt att kontrollera
tankar som far igenom huvudet när du försöker somna. Det finns inga svar som är
rätt eller fel. Ta inte för mycket tid på dig för att tänka igenom varje
enskilt påstående.
När jag ligger vaken på
grund av tankar som far igenom mitt huvud……
Aldrig Ibland
Ofta Nästan alltid
1. Säger jag till mig själv att inte tänka på
detta nu 1 2 3 4
2.
Försöker jag få bort tankarna ur mitt
huvud 1 2 3 4
3.
Försöker jag föreställa mig positiva
bilder istället 1 2 3 4
4.
Om tankarna handlar om problem fattar
jag ett beslut
för att lösa problemet 1 2 3 4
5.
Försöker jag stänga dem ute genom att
läsa en bok,
titta på TV eller lyssna på radio 1 2 3 4
6. Grubblar jag över dem 1 2 3 4
7.
Bestämmer jag mig för att låta dem vara
till imorgon 1 2 3 4
8.
Låter jag mitt sinne bli tomt 1 2 3 4
9.
Säger jag åt mig själv att sluta med
dessa dumma tankar 1 2 3 4
10. Fokuserar jag på tanken
1 2 3 4
11.
Tänker jag på något mer bagatellartat i
stället 1 2 3 4
Aldrig Ibland
Ofta Nästan alltid
12.
Straffar jag mig själv för att jag inte
kan sluta tänka 1 2 3 4
13. Ältar jag andra bekymmer
1 2 3 4
14.
Håller jag tankarna för mig själv 1
2 3 4
15.
Tänker jag på något annat i stället 1 2 3 4
16. Utmanar jag tankens giltighet 1 2 3 4
17.
Blir jag arg på mig själv för att tänka
detta 1 2 3 4
18.
Undviker jag att diskutera tankarna 1 2 3 4
19.
Bannar jag mig själv för att jag tänker
detta 1 2 3 4
20. Analyserar jag tanken rationellt 1 2 3 4
21.
Tänker jag behagliga tankar istället 1 2 3 4
22.
Oroar jag mig för mindre saker istället 1 2 3 4
23.
Gör jag något som jag tycker om 1 2 3 4
24. Försöker jag omtolka tanken 1 2 3 4
25.
Sysselsätter jag mig med arbete i
stället 1 2 3 4
26.
Försöker jag tänka på det på ett annat
sätt 1 2 3 4
27.
Tänker jag på gamla bekymmer istället 1 2 3 4
28.
Fokuserar jag på andra negativa tankar 1 2 3 4
29.
Ifrågasätter jag anledningarna till att
jag tänker detta 1 2 3 4
30.
Säger jag till mig själv att något
dåligt kommer att hända
om jag tänker detta 1 2 3 4
31.
Håller jag mig själv sysselsatt 1 2 3 4
32.
Tänker jag hellre igenom saker än
avleder
uppmärksamheten från
dem 1 2 3 4
33.
Söker jag stöd från andra (t.ex. min
sängpartner eller
en vän dagen efter) 1 2 3 4
34.
Säger jag ”sluta!” till mig själv 1 2 3 4
35.
Gör jag något fysiskt för att stänga ute
tankarna (t.ex. vänder
mig på andra sidan, går upp ur sängen) 1 2 3 4
BILAGA E:
PSAS, Pre-Sleep Arousal Scale
Beskriv hur
starkt Du i allmänhet upplever nedanstående besvär då Du försöker
att somna på kvällen. Sätt en ring runt lämplig siffra för vart och ett av
påståendena:
Inte
alls något måttligt mycket i högsta grad
1.
Hjärklappning, snabb eller
oregelbunden puls 1 2 3 4 5
2. Bekymrad över att inte kunna
sova 1 2 3 4 5
3.
Krypande nervös känsla i
kroppen 1 2 3 4 5
4. Går
igenom eller grubblar
på dagens händelser 1 2 3 4 5
5. Andtäppa eller tung andning 1 2 3 4 5
6. Dystra eller ängsliga tankar 1 2 3 4 5
7. Spänd känsla i musklerna 1 2 3 4 5
8. Bekymrad över andra problem
än sömnen 1 2 3 4 5
9.
Frusen i händerna, fötterna
eller hela kroppen 1 2 3 4 5
10. Psykiskt pigg och energisk 1 2 3 4 5
11. Orolig mage
(klump i magen,
halsbränna,
illamående,
gaser o s v) 1 2 3 4 5
12. Kan inte stänga ute tankarna 1 2 3 4 5
13. Svettas i händerna eller i
andra kroppsdelar 1 2 3 4 5
14. Tankarna rusar runt i huvudet 1 2 3 4 5
15. Torrhetskänsla i mun eller hals 1 2 3 4 5
16. Störs av
ljud eller oväsen i
omgivningen
(tickande klocka,
trafikbuller o s v) 1 2 3 4 5
BILAGA F: CSQ,
Client Satisfaction Questionnaire + 8 tilläggsfrågor
Instruktion: Ringa in det svar som bäst överensstämmer
med din uppfattning om sömnbehandlingen du deltagit i.
1.
Hur bedömer du kvalitén på sömnbehandlingen du medverkat
i?
Dålig Måttlig Bra Utmärkt
2.
Fick du den typ av sömnbehandling som du önskade?
Nej,
definitivt inte Nej, egentligen
inte Ja, i stort sett Ja, definitivt
3.
I vilken
utsträckning har sömnbehandlingen svarat mot dina behov?
|
Inga av mina behov
har mötts |
Bara några få av
mina behov har mötts |
De flesta av mina
behov har mötts |
Nästan alla mina
behov har mötts |
4.
Om en vän
var i behov av liknande hjälp, skulle du då rekommmendera sömnbehandlingen till
honom eller henne?
Nej, definitiv inte Nej, jag tror inte det Ja, jag tror det Ja, definitivt
5.
Hur nöjd
är du med omfattningen av den hjälp du fått?
|
Helt
otillfredsställd |
Likgiltig eller
något otillfredsställd |
Till största delen
tillfredsställd |
Mycket
tillfredsställd |
6.
Har sömnbehandlingen
du deltagit i hjälpt dig att handskas med de problem och svårigheter som
uppstod?
|
Nej, den verkar ha
gjort det värre |
Nej, den har eg inte
hjälpt |
Ja, den har hjälpt
till viss del |
Ja, den har hjälpt
en hel del |
7.
Totalt
sett, hur tillfredsställd är du med sömnbehandlingen du fått?
|
Helt
otillfredsställd |
Likgiltig eller
något otillfredsställd |
Till största delen
tillfredsställd |
Mycket
tillfredsställd |
8.
Om du
skulle söka hjälp igen, skulle du söka dig till en likartad sömnbehandling
igen?
Nej, definitiv inte Nej, jag tror inte det Ja, jag tror det Ja, definitivt
9.
Hur
tycker du att det har varit att gå i behandling i den gruppen du varit i?
Dåligt Sådär Bra Utmärkt
10.
Hur
tycker du det varit att gå i behandling hos den behandlare du haft?
Dåligt Sådär Bra Utmärkt
11.
Bedöm din
behandlares förmåga att klargöra och förklara
Dålig Sådär Bra Utmärkt
12.
Bedöm din
behandlares förmåga att skapa en trygg atmosfär
Dålig Sådär Bra Utmärkt
13.
Hur pass
relevant tycker du att meditationsmomentet varit i behandlingen?
|
Helt irrelevant |
Vare sig relevant
eller irrelevant |
Relevant |
Mycket relevant |
14.
Hur pass
relevant tycker du att de teoretiska genomgångarna varit i behandlingen?
|
Helt irrelevant |
Vare sig relevant
eller irrelevant |
Relevant |
Mycket relevant |
15.
Hur pass
relevanta tycker du att övningarna (exempelvis promenad med tankarna) varit?
|
Helt irrelevant |
Vare sig relevant
eller irrelevant |
Relevant |
Mycket relevant |
16. Har du under behandlingens gång ändrat din medicinering för sömnbesvär?
|
Ja, jag medicinerar
mycket mindre |
Ja, jag medicinerar
lite mindre |
Ja, jag medicinerar
mer |
Ja, jag medicinerar
mycket mer |
BILAGA G: Patientmaterial
Information till dig som har svårt att sova
Tomas
Hylmö, psykolog stud.
Johan
Söderstrand, psykolog stud.
Robin
Åkerlund, leg. psykolog
2006
Sömn
Hur
går det egentligen till att somna? När man sover bra brukar man inte tänka så
mycket på sin sömn. Det är först när sömnen blir ett bekymmer som man börjar
fundera på den. För att veta vad man ska göra, och vad man inte ska göra, när
man har svårt att sova kan vara bra att förstå hur det går till.
Långt
in i hjärnan finns flera områden som tillsammans styr vår sömn, för enkelhetens
skulle kan vi kalla dem för vårt sömncentrum. Vårt sömncentrum gör så
att vi somnar genom att styra vår kroppstemperatur och sända ut olika ämnen i
kroppen (bl.a. melatonin). Först känner vi oss sömniga och sedan somnar vi
efter en stund. I normala fall gör den det en gång per dygn efter en inbyggd
klocka (oftast på kvällen). Vi blir då lite kallare i kroppen. När vi ska vakna
och bli pigga och aktiva blir vi lite varmare.
Men
sömncentrum börjar inte söva oss om den inte är säker på att vi verkligen ska sova.
Tänk på skiftarbetare som sover på dagen och arbetar på natten. Eller om du
måste hjälpa någon till sjukhus sent på kvällen, då vore det ju en katastrof om
sömncentrum började pumpa ut sömnämnen i kroppen! Sömncentrum fungerar alltså
inte som en maskin som automatiskt slår "på" och "av" sig
själv samma tid varje dag. Sömnen är istället "plastisk", den
anpassar sig.
Men
vad anpassar den sig efter? Hur vet sömncentrum när det är dags att slå på
sömnknappen så att vi somnar? Det gör den genom att vara beroende av tre
"system" i kroppen. Dessa tre system sätter i normala fall igång av
sig själva. När de har varit igång ett tag - och inte blivit störda under tiden
- då ger de "grönt ljus" till sömncentrum. Som sätter igång att söva
dig. De tre systemen är: (a) fysisk (b) känslomässig och (c) kognitiv inaktivering.
Det låter kanske krångligt men dessa tre system är nyckeln till att förstå både
bra och dålig sömn!
(a) Fysisk inaktivering.
Hos den som har lätt för att somna börjar kroppen slappa till på kvällen. Man
blir lite slö och vill kanske helst ligga i sin soffa och ta det lugnt. Oftast
känner man inte för att göra något fysiskt ansträngande just då. När kroppen så
är lugn och stilla får sömncentrum "grönt ljus" härifrån. Det är som
om den får höra att "ingenting farligt händer nu, du behöver inte hålla
kroppen vaken".
(b) Känslomässig inaktivering.
När man känner sig sömnig kan man också lägga märke till att man känner sig
lite "avtrubbad" känslomässigt, kanske något lugnare än vanligt. På
dagen är ju känslorna "aktiva" på så sätt att de påverkar oss hela
tiden: vi blir glada, ledsna, arga och kränkta, vilket sedan får oss att göra
en massa olika saker. Men på kvällen kopplas detta "känslosystem" ur
lite grann, det inaktiveras, vilket förbereder sömncentrum på att sätta igång
sömnen.
(c) Kognitiv inaktivering.
Med "kognitiv" menas tankar och annan mental aktivitet. På samma sätt
som med kroppen "slappar" den tänkande delen av hjärnan till på
kvällen (hos den som somnar lätt). Man blir då lite mindre koncentrerad, har
svårare för att lösa problem och får kanske lättare för att dagdrömma. Tankarna
övergår till att bli fantasier och bilder, drömlika och okontrollerade. Då
säger man att det sker en "kognitiv inaktivering", vilket gör att
sömncentrum får grönt ljus.
Sammanfattningsvis så brukar sömnen komma när alla
dessa tre system inaktiverats. Att det är så har förmodligen haft ett
överlevnadsvärde under vår evolution. Kroppen kunde inte somna automatiskt när
som helst på dygnet, då hade vi blivit uppätna av vilda djur. Istället
konstruerades ett system där sömnen först tillåts sätta igång när vi är trygga,
säkra och lugna. Störs inaktiveringen väntar sömnen med att komma. När
sömncentrum, de delar i hjärnan som är ytterst ansvarig för att du somnar, är
säker på att du är säker, och det är dags att somna, då sänker den
kroppstemperaturen och skickar ut sömnämnen i kroppen. Och vi somnar.
Sömnsvårigheter
Vad är det då som händer när man inte kan somna? Mycket få människor har problem i sömncentrum. I sådana fall har man haft problem med sömnen sedan man var ett mycket litet barn och det visar sig t.ex. i kraftigt förskjuten dygnsrytm. För de allra flesta beror sömnsvårigheter på att de tre delarna, som beskrivits ovan, inte inaktiveras. Det kan bero på följande:
(a) Fysisk inaktivering.
Om man är mycket uppe i varv sent på kvällen så motverkas inaktiveringen
av det fysiska systemet. Kroppen lugnar då inte ner sig som den ska och
sömncentrum får inte "grönt ljus". Det är mycket som kan göra att
kroppen är uppe i varv när den helst ska vara lugn. Kanske har man druckit
mycket kaffe, te eller coca cola på eftermiddagen eller kvällen. Eller så har
man stressat mycket under dagen eller slarvat med sin träning och motion.
(d) Känslomässig inaktivering.
Är man upprörd eller orolig, eller väldigt glad och uppspelt, då sker ingen
inaktivering av detta system och sömnen väntar med att komma. Det kan bero på
att något hänt på kvällen som påverkat en mycket känslomässigt, eller att något
hänt under dagen som man inte bearbetat ordentligt ("rett ut", pratat
med den det gäller etc.). Eller så är man nervös eller uppspelt för något som
ska hända dagen efter.
(e) Kognitiv inaktivering. Det vanligaste hos de som har sömnproblem är att de klagar på att tankar rusar runt i huvudet när de försöker somna. Då är man mentalt aktiv och någon kognitiv inaktivering kan inte ske. Oftast är det oroliga tankar, kanske går man igenom dagen som har varit, eller nästa dag, eller försöker lösa något problem. Eller så är man orolig för att man inte kan somna och ligger och tänker på det. Eller är irriterad på att man har så mycket tankar och försöker få dem att sluta. När det inte går blir man arg och får ännu mer tankar, och blir kanske också orolig i kroppen. All form av mental aktivitet motverkar kognitiv inaktivering!
Att lösa sina sömnproblem
Visst vore det bra om man kunde lära sig ett
enkelt knep som gjorde att allt började fungera som det skulle! Tyvärr är det
inte så enkelt. Nedan beskriver vi några saker som man kan börja tänka på.
(a) Fysisk inaktivering.
Motionerna regelbundet! Då blir kroppen utarbetad och lugn. Drick inte kaffe,
te eller coca cola sent på eftermiddagen eller på kvällen. Var inte mycket
fysiskt aktiv alldeles för sent på kvällen.
(b) Känslomässig inaktivering.
Ta hänsyn till ditt känsloliv. Det är viktigt att din känslomässiga bearbetning
fungerar som den ska. Om du är arg, ledsen, kränkt eller något annat så kommer
kroppen att vara uppe i varv. Försök därför ta tag i sådant under dagen. Prata
med den du är sur på, säg vad du känner. Skriv dagbok där du berättar hur du
haft det under dagen och vad du känner just nu. Eller prata med någon som är
bra på att lyssna.
(c) Kognitiv inaktivering.
Det kan vara bra att planera sitt liv så att man känner sig "klar"
med sin dag när kvällen kommer. Det kan handla om att planera morgondagen innan
du går hem från jobbet/slutar plugga för dagen, slutar skjuta upp saker utan
tar tag i sådant som måste göras etc. När väl natten kommer är det sedan
naturligtvis dumt att ligga och tänka på allt du måste göra dagen efter, eller
älta gamla oförätter. Om du ändå gör det kan det vara väldigt svårt att sluta,
det kan nästan vara så att det blir värre om du försöker kontrollera dina
tankar! Det beror på att alla försök att ändra på något i dina tankar
eller känslor skapar en aktivitetsökning som gör att inaktiveringen inte kan
ske! Tänk till exempel om man upptäcker att man ligger och grubblar på något.
Det ska man ju inte göra för att kunna somna, så man försöker sluta. Man
spänner sig och tänker att "nu ska jag inte tänka på det där, jag ska inte
tänka på någonting". Vad händer då? Jo, hjärnan blir mer aktiv av
ansträngningen! Eller om man ligger i sängen och är orolig för att man inte kan
sova. Så svarar man på den tanken med att "det är nog inte så farligt"
men får till svar "men tänk om jag aldrig får sova ut, hur blir mitt liv
då?". Plötsligt är man mitt inne i en diskussion med sig själv. Det gör
också att hjärnan blir mer aktiv än den var innan du började
diskussionen! Det låter kanske helt hopplöst men det finns faktiskt en del
saker man kan göra. Först och främst är dock det viktigaste att all
ansträngning för att få tankarna att lugna ner sig kommer bara att göra din
hjärna mer aktiv och ännu längre från sömnen. Så låt det bara vara som det
är. Även om det är fruktansvärt jobbigt kan du i alla fall låta bli att
förvärra det.
Det här var kort sammanfattning av hur man kan
förstå sömn och sömnbesvär. Det som är viktigast att tänka på är att alla
aktiva försök att få sig själv att somna kommer att misslyckas. Sömnen
kommer av sig själv när fysisk, känslomässig och kognitiv inaktivering fått ske
ostört. Allt du gör, för att få det att bli på något annat sätt än det
är, kommer att leda till en ökad aktivitet - som kommer att motverka
inaktiveringen. Så låt det bara vara som det är. Har du mycket tankar som
snurrar runt i huvudet, låt dem snurra. Har du mycket oro för din sömn, eller
för något annat, låt oron finnas där. Se om du bara kan ha allt det
jobbiga utan att vilja ändra på det på något sätt. Kanske kommer du ligga
sömnlös hela natten. Det är obehagligt, frustrerande - men inte farligt. Och om
du inte vill ligga sömnlös så kommer du kanske att göra det. Det är den
stora paradoxen med sömnbesvär. Så länge du inte vill ha sömnlösheten kommer
du att ha den!
Återfallsprevention
Vad händer då om du har sovit bättre en period,
och upptäcker att du börjar sova dåligt igen?
Ibland vet man vad det beror på. Mycket på jobbet
eller ett konflikt i familjen. Då är det bäst att gå till roten av det onda och
försöka lösa problemet (finns det något på jobbet du inte måste göra, går det
att lösa konflikten på något sätt). Men ibland kommer sömnproblemen som en
blixt från en klar himmel. Då kan ett bra sätt att börja vara att fylla i
"Hur är det nu" (bilaga 2) varje kväll i en vecka. Då kan du få en
uppfattning om vilken inaktivering som för tillfället fungerar sämst (fysisk,
känslomässig eller kognitiv). Var är de högsta siffrorna? När du vet det kan du
använda dig av nedanstående schema för att på så sätt komma på vad du ska göra:
|
|
Fysisk inaktivering |
Känslomässig inaktivering |
Kognitiv inaktivering |
|
Förberedelser under dagen |
Motion, promenader, stretching. Mindre
kaffe/te/alkohol. M.m. |
"Tala ut" med någon?
Emotionellt skrivande 4 dagar i rad. Berätta hur du känner för någon som står
dig nära. |
Planera din dag, framtid, ekonomi etc.
Går det att minska stressen? Välj din favorit meditations-övning, gör den
varje dag i två veckor. |
|
När du ligger sömnlös på natten |
Gå upp ur sängen och gör något annat
tills du känner dig helt trött. Gör om proceduren tills du somnar. Ta ett
riktigt varmt bad. Ha sex, med dig själv eller med en partner. Gör en
kropps-skanning. |
Se om du kan sätta namn på känslan.
Ilska? Ledsnad? Rädsla? När du gjort det, kan du bara "ha" den
känslan utan att vilja bli av med den? Kan du känna
var i kroppen den sitter? |
Kan du skriva ner tankarna, precis som
de låter? Vilken är värst? Skriv den på en lapp och lägg den bredvid sängen.
Kanske går det att känna din andning, och återvända dit varje gång du kommer
på att du ältar. |
Detta är dock bara förslag. Allra bäst är
naturligtvis om du kan upprätta din egen återfallsplan - när du sover relativt
bra - som du sedan kan plocka fram när du sover dåligt igen. Du vet ju allra
bäst vad som funkar, och inte funkar, för dig.
Kom ihåg att sömnen varierar. Vissa perioder sover
man dåligt och det är kanske inte något man kan göra något åt. Fast det är lätt
att tänka att man är tillbaks på "ruta ett", att sömnproblemen nu är
här för att stanna. Dessa tankar brukar
dock inte hjälpa en så mycket! Ibland kan det hjälpa att säga till sig själv "Bara
för att jag sover dåligt nu behöver inte det betyda att jag kommer fortsätta
att sova dåligt". Fråga dig själv: ”Vad kan jag göra för att ta
hand om mig själv, så att jag kan ta mig igenom denna jobbiga period?”.
Även om du inte är religiös, kanske kan den så
kallade ”Sinnesrobönen” vara till hjälp. I den ber man om "nåden som
får mig att med sinnesro acceptera det jag inte kan förändra, mod att förändra
det jag kan, och förstånd att inse skillnaden!"
Sov gott. Men försök inte för mycket!
Referenser:
Bolanowski, Ida & Åkerlund, Robin
(2004). Magi för sömnlösa: en pilotstudie av mindfulness- och
acceptansbaserad gruppbehandling av insomni. Lund : Institutionen för psykologi.
Espie, C. A. (2002). Insomnia: Conceptual issues in the development,
persistence, and treatment of sleep disorders in adults. Annual Review of
Psychology, 53, 215-24.
Lundh, L-G. (2005). The role of
acceptance and mindfulness in the treatment of insomnia. Journal of
Cognitive Psychotherapy. Special Issue: Cognitive Approaches to
Insomnia. 19(1), 29-39.
Bilaga 1:
Din Plan för att sova så bra som möjligt
|
|
Fysisk inaktivering |
Känslomässig inaktivering |
Kognitiv inaktivering |
|
Förberedelser under dagen |
|
|
|
|
När du
ligger sömnlös på natten |
|
|
|
Det här vet jag att det inte fungerar för mig (Lista sånt du provat som du vet inte hjälper dig att sova bättre, som du kan sluta försöka med!):
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
Bilaga 2: ”Hur är det nu?”
(0 = minimal aktivitet, 100 = maximal)
|
...dags kväll kl … |
Tankar (ordagrant)? Aktivitet mellan 0 – 100 |
Känslor?
Positiva
eller negativa? Intensitet
mellan 0- 100 |
Kroppsupplevelser? Positiva
eller negativa? Intensitet mellan 0- 100 |
|
Ex. Tisdag kväll klockan 22. |
Undrar
hur det kommer att gå att sova inatt? Om jag inte får sova kommer jag att bli
TOKIG! Aktivitet: 95 |
Stressad.
Orolig. Lite arg men vet inte varför. Intensitet: 50 |
Rastlös
i kroppen. Spänd i axlarna. Ont i korsryggen. Hjärtat slår ganska fort. Intensitet: 60 |
|
|
|
|
|